KOP SEKOLAH

No :
Hal : Pengajuan Kerjasama Pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi
Lamp : …….. berkas

Kepada Yth.:
Ketua LSP ASNAKES INDONESIA
di_
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan kerjasama kepada Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Asnakes
Indonesia untuk :
1. Melaksanakan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) bagi peserta didik dan lulusan di
sekolah kami yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum di skema
sertifikasi LSP Asnakes Indonesia.
2. Pembentukan Tempat Uji Kompetensi (TUK) di tempat sekolah kami.

Bersama ini pula kami lampirkan :

o Daftar calon peserta Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) ;
o Daftar Panitia Ujian / Panitia TUK yang telah ditetapkan ;
o Surat pernyataan kesediaan untuk diverifikasi ;

Demikian Surat Pengajuan Kerjasama kami sampaikan untuk bisa ditindaklanjuti, dan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
......................, ............................ 20...

KEPALA SEKOLAH
SMK .....................................................

.............................................................
NIP :

Tembusan :
1. Ketua Komite Teknis Provinsi
2. Ketua komite Teknis Wilayah Pembantu

*) Keterangan :
Untuk efisiensi waktu, maka semua surat-menyurat serta lampirannya dapat dikirimkan lewat
email dengan alamat : lspasnakesindonesia@yahoo.co.id

LSP “ASNAKES INDONESIA” 1

 NOTA KESEPAHAMAN KERJASAMA
LOGO
ANTARA SEKOLAH
LSP ASNAKES INDONESIA
No. ..............................................

Dengan

SMK …………………………………………….
No. ……………………………………..

TENTANG

KERJASAMA PENYELENGGARAAN
UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI (USK)

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari oleh keinginan bersama untuk saling
mendukung dalam upaya menjamin kualitas Asisten Tenaga Kesehatan, kami yang bertanda
tangan di bawah ini ;
1. Nama : PRAMUDI SAKSONO, S.K.H.
Jabatan : Ketua
Instansi : Lembaga Sertifikasi Profesi Asisten Tenaga Kesehatan Indonesia (LSP
“ASNAKES INDONESIA”)
Jl. K.H. Samanhudi No. 93, Sondakan, Laweyan, Surakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Sertifikasi Profesi Asisten Tenaga
Kesehatan Indonesia (LSP “ASNAKES INDONESIA”) yang selanjutnya disebut Pihak I
2. Nama : ………………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : ………………………………………………..
Jl. …………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK ………………………………….. yang
selanjutnya disebut Pihak II
Selanjutnya Pihak I dan Pihak II secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak
Bahwa pada …….., tanggal ……….., bulan …………, tahun ………… (dua ribu ……………) bertempat di
Surakarta Para Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyelenggaraan Uji
Sertifikasi Kompetensi (USK) tahun ajaran 2022/2023 guna menjamin mutu Asisten Tenaga
Kesehatan.

LSP “ASNAKES INDONESIA” 2

 BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA

Pasal 1
Maksud
Nota Kesepahaman ini dimaksudkan sebagai ;
1) Pedoman bagi Para Pihak dalam pelaksanaan kerjasama Uji Sertifikasi
Kompetensi peserta didik SMK Kesehatan yang telah memenuhi persyaratan
sebagaimana dalam skema sertifikasi LSP Asnakes Indonesia.
2) Implementasi tugas dan wewenang institusi Para Pihak dalam upaya
peningkatan kualitas Asisten Tenaga Kesehatan.
3) Perwujudan tanggung jawab moral Para Pihak untuk berperan serta dalam
menjaga mutu lulusan SMK Kesehatan.

Pasal 2
Tujuan
Tujuan dilaksanakan kerjasama adalah agar para lulusan SMK Kesehatan
mempunyai kompetensi yang tersertifikasi dan keberadaannya dapat diterima oleh
para stake holder.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasal 3
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi ; perencanaan, pelaksanaan, monitoring sampai dengan
evaluasi penyelenggaraan Uji Sertifikasi Kompetensi peserta didik SMK Kesehatan kelas XII
(semester akhir) yang memenuhi persyaratan sebagaimana dalam skema sertifikasi LSP
ASNAKES Indonesia, hingga diterbitkannya Sertifikat Kompetensi.

BAB III
JANGKA WAKTU

Pasal 4
Nota Kesepahaman ini berlaku sejak tanggal penandatanganan oleh Para Pihak
sampai dengan terselesaikannya proses pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi bagi peserta
uji kompetensi.

LSP “ASNAKES INDONESIA” 3

 BAB IV
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 5
1) Pihak I mempunyai tugas dan tanggungjawab :
a. Menyusun perencanaan dan pedoman pelaksanaan uji kompetensi.
b. Melaksanakan verifikasi Tempat Uji Kompetensi.
c. Menyusun perangkat dan materi uji kompetensi.
d. Menetapkan strategi, metode dan sistem uji kompetensi.
e. Menyediakan, menunjuk dan menugaskan asesor kompetensi untuk
melaksanakan asesmen.
f. Melaksanakan proses uji kompetensi.
g. Melaksanakan pemindaian dan penilaian hasil asesmen dari asesor.
h. Atas nama BNSP memberikan sertifikat kompetensi kepada peserta yang
telah dinyatakan kompeten.
i. Melaksanakan survailen secara berkala kepada pemegang sertifikat
kompetensi.
j. Menyusun laporan untuk disampaikan kepada BNSP.
2) Pihak II mempunyai tugas dan tanggung jawab :
a. Membentuk dan menetapkan Panitia Ujian atau Panitia TUK apabila uji kompetensi
dilaksanakan di tempat Pihak II.
b. Memberikan data lengkap calon peserta Uji Sertifikasi Kompetensi.
c. Menyediakan tempat / ruang, sarana prasarana serta kelengkapan lain untuk
kebutuhan Uji Sertifikasi Kompetensi.
d. Memberikan bimbingan dan pelatihan kepada calon peserta sebelum pelaksanaan
Uji Sertifikasi Kompetensi dengan tujuan meminimalisir kemungkinan adanya
peserta yang tidak lulus.
e. Menugaskan kepada Panitia TUK untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
- mengatur dan mengkoordinir peserta pada saat pelaksanaan uji kompetensi.
- mengatur dan menyiapkan segala kelengkapan TUK sesuai dengan kebutuhan uji
kompetensi pada saat sebelum dan selama proses uji kompetensi berlangsung.
- berkoordinasi dan bekerjasama dengan tim verifikasi, tim supervisi dan asesor.
- membantu asesor untuk kelancaran proses uji kompetensi.
- mengirimkan berkas hasil assesmen dari Asesor ke Komite Teknis LSP ASNAKES
Indonesia serta menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen.
f. Membuat laporan kepada dinas terkait apabila uji kompetensi yang dilaksanakan
dengan Pihak I dimaksudkan sebagai bagian dari Uji Kompetensi Keahlian bagi
peserta didik Pihak II.

LSP “ASNAKES INDONESIA” 4

 BAB V
PEMBIAYAAN

Pasal 6
1) Biaya Uji Sertifikasi Kompetensi adalah sebesar Rp. 375.000,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh
Lima Ribu Rupiah) untuk setiap peserta yang harus dibayarkan sebelum pelaksanaan uji
kompetensi melalui transfer ke Bank Syariah Indonesia dengan nomor rekening
777 21 77725 atas nama LSP ASNAKES Indonesia.
2) Biaya Uji Sertifikasi Kompetensi meliputi : biaya administrasi, pengadaan naskah,
koordinasi, sosialisasi, verifikasi, supervisi, distribusi, sertifikasi, honorarium asesor,
honorarium komite teknis, survailance, biaya pengembangan serta biaya operasional LSP
lainnya.
3) Penerimaan dan pengelolaan biaya operasional LSP ASNAKES Indonesia dilakukan
langsung oleh Bagian Keuangan LSP ASNAKES Indonesia.
4) Biaya operasional Tempat Uji Kompetensi (TUK) yang meliputi biaya tempat, pengadaan
alat dan bahan, daya dan jasa, konsumsi, serta biaya operasional lainnya ditanggung serta
diatur oleh Pihak II.
5) Penerimaan, pengelolaan, dan pengalokasian biaya operasional Tempat Uji Kompetensi
(TUK) dilakukan secara mandiri oleh Pihak II.
6) Bahwa kesepakatan pembiayaan sebagaimana tercantum pada nomor 1) dan nomor 2)
berlaku dalam keadaan normal (jarak tempuh, asesor, jumlah dan kondisi peserta
memenuhi persyaratan) sedangkan apabila dalam keadaan tertentu maka berlaku
sebagaimana berikut ;
 Apabila ada peserta yang mengulang (remidi) karena tidak lulus pada uji kompetensi
sebelumnya maka tidak dikenakan biaya untuk LSP namun pihak II diwajibkan
mengganti biaya akomodasi, transportasi dan honor untuk Asesor yang besarnya
ditentukan oleh kesepakatan Pihak II dan Asesor.
 Terhadap biaya yang timbul karena dalam pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi
petugas LSP dipandang perlu untuk menginap, maka biaya penginapan dan konsumsi
ditanggung oleh Pihak II.
 Terhadap biaya yang timbul karena adanya faktor jarak tempuh dan lain-lain yang
berakibat terjadinya pembengkakan biaya sehingga tidak bisa tercukupi dengan biaya
yang telah ditentukan, maka harus dimusyawarahkan oleh kedua belah pihak.

LSP “ASNAKES INDONESIA” 5

 BAB VI
PELAKSANAAN KEGIATAN

Pasal 7
1) Dalam melaksanakan kerjasama ini Para Pihak akan selalu berkoordinasi sesuai tugas,
fungsi, dan kewenangan masing-masing.

BAB VII
PENUTUP

Pasal 8
1) Nota Kesepahaman ini dapat diubah, diperpanjang, atau dihentikan setiap
waktu atas kesepakatan Para Pihak yang dituangkan dalam bentuk addendum
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.
2) Dalam hal salah satu pihak ingin menghentikan kerjasama, maka
pemberitahuan untuk penghentian kerjasama harus disampaikan paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal penghentian.
3) Nota Kesepahaman ini dibuat, disetujui dan ditandatangani rangkap 2 (dua)
dan bermaterai cukup yang dipegang oleh masing-masing pihak serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

…………..……, tanggal ……….... 20…..

PIHAK I PIHAK II
LSP ASNAKES INDONESIA SMK ………………………………………

Materai
10.000

PRAMUDI SAKSONO, S.K.H. …………………………………………….

Ketua Kepala Sekolah

LSP “ASNAKES INDONESIA” 6

Lampiran I

DAFTAR NAMA CALON PESERTA UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI (USK)

No Nama Lengkap TTL Kompetensi Alamat Tinggal

Keahlian

LSP “ASNAKES INDONESIA” 7

Lampiran II

DAFTAR PANITIA UJIAN / PANITIA TUK

No Jabatan Nama
1. Ketua
2. Bagian Administrasi
3. Bagian Keuangan
4. Bagian Teknis Bidang Keperawatan
5. Bagian Teknis Bidang Farmasi
6. Bagian Teknis Bidang TLM

............................, ............................... 20...

Ditetapkan Oleh
Kepala Sekolah
SMK .....................................................

...............................................................
NIP :

LSP “ASNAKES INDONESIA” 8

Lampiran III

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, ;

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Instansi : ...................................................................

Sesuai dengan Surat Pengajuan Kerjasama tentang pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi
(USK) dan Tempat Uji Kompetensi (TUK) sebagaimana di atas maka dengan saya menyatakan
bersedia untuk dilaksanakan verifikasi.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dan disampaikan untuk bisa ditindaklanjuti.

............................, ...................................20...
Kepala Sekolah
SMK ......................................................

...............................................................
NIP :

LSP “ASNAKES INDONESIA” 9