PENYIAPAN TEMPAT

TIDUR DAN
PEMERIKSAAN
FISIK PASIEN
 DAFTAR ISI

A
Menyiapkan Tempat Tidur
Pasien

B
Pemeriksaan Fisik
pasien
 A
Menyiapkan
Tempat Tidur
Pasien
 1. Mengenal tempat tidur
 Jenis tempat tidur dan metode yang digunakan untuk mengoprasikannya dapat berbeda di
berbagi fasilitas kesehatan tetapi prinsip dasar merapikan tempat tidur dasar merapikan tempat
tidur adalah sama.
• Suatu tempat tidur secara umum harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
a) Individu harus dengan mudah masuk dan keluar.baik degan bantuan maupun
sendiri.
b) Keamanan harus Keamanan harus terjamin,meskipun terjamin,meskipun dengan beberapa
dengan beberapa alat bantu. alat bantu.
c) Pasien atau penghuni harus dengan mudah dapat dirawat (terutama tinggi tempat kerja penting
disini).
d) Diatas tempat tidur harus dapat diletakan beberapa alat bantu
e) Tempat tidur,kasur,dan bantal harus dapat dibersihkan dengan baik.
 2. Jenis-Jenis Tempat Tidur
a) Tempat tidur gatch

b) Tempat tidur elektrik

c) Tempat tidur circolectric

d) Tempat tidur stryker/tempat tidur spinal

 3. Hal-hal yang harus di perhatikan
dalam perawatan tempat tidur
a) Hindari kontaminasi pada linen bersih
b) Ketika akan mengganti linen pada tempat tidur Ketika akan mengganti linen pada tempat tidur
klien,bawa linen sesuai dengan ,bawa linen sesuai dengan kebutuhan.Jangan membawa linen berlebihan
untuk menghindari terjadinya kontaminasi kuman atau mikroorganisme dan infeksi nosokimial dari satu
klien lain
c) Pada saat memasang linen bersih,bentangkan linen diatas tempat tidur,jangan
dikibaskan
d) Jangan menempatkan linen kotor pada tempat tidur klien,meja,atau peraslatan
klien lainnya.
e) Saat memasang linen atau alat tenun pada tempat tidur klien,gunakan cara yang
efektif dan kerjakan pada satu sisi dulu.Setelah selesai baru pindah di sisi lain.
f) Tempatkan linen atau alat tenun yang kotor pada tempat yang bertutup(ember
yang ada tutupnya).Bawa dengan hati-hati jangan menyentuh pakaian perawat
dan cuci tangan setelahnya.
g) Perawat harus tetap memperhatikan keadaan umum klien selama melaksanakan
tindakan.
 4. Menyiapkan Tempat Tidur
a) Unoccupied Bed (tempat tidur yang belum ada klien diatasnya)
1. Tempat tidur tertutup (Closed Bed) : Tempat tidur tertutup (Closed Bed) merupakan tempat tidur yang
sudah disiapkan dan masih tertutup dengan sprei penutup(over laken)di atasnya.
a) Tujuannya,yaitu:
1.Agar siap pakai sewaktu-waktu
2.Agar tampak selalu rapi
3.Memberikan perasaan senang dan nyaman pada klien
b) Persiapan alat
1.Tempat tidur,kasur,dan bantal
2.Alat tenun di susun sesuai dengan pemakaiannya
3.Alas kasur
4.Laken/sprei besar
5.Perlak
6.Stik laken/sprei melintang
7.Boven laken
8.Selimut dilipat terbalik(bagian dalam selimut di lipatan luar)
9.Sarung bantal
10.Over laken/seprai penutup
c) Prosedur pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Letakan alat tenun yang telah di susun sesuai pemakaian di dekat tempat
tidur
3. Pasang alas kasur dan kasur
4. Pasang seprai besar/laken dengan ketentuan berikut. Garis tengah lipatan diletakan tepat di tengah kasur
a) Bentangkan seprai,Masukan seprai bagian kepala kebawah kasur kurang lebih 30 cm,demikian juga pada bagian
kaki,tarik setegang mungkin.
b) Pada ujung setiap sisi kasur bentuk sisi 90derajat,lalu masukan seluruh tepi sprai kebawah kasur dengan rapi dan
tegang
5. Letakan perlak melintang pada kasur kurang lebih 50 cm dari bagian kepala
6. Letakan stik laken di atas sprei melintang kemudian masukan sisi-sisinya kebawah kasur bersama dengan perlak.
7. Pasang boven pada kasur daerah bagian kaki,pada bagian atas yang berbalik masukan kebawah kasur kurang
lebih 10 cm kemudian ujung sisi bagian bawah (kaki)di bentuk 90 derajat dan mas bagian bawah (kaki)di bentuk
90 derajat dan masukan kebawah kebawah kasur.Tarik sisi atas sampai terbentang.
8. Pasang selimut pada kasur bagian kaki,pada bagian atas yang terbalik di masukan ke bawah kasur kurang lebih 10
cm kemudian ujung sisinya di bentuk 90 derajat dan masukan kebawah kasur.Tarik sisi atas sampai terbentang
9. Lipat ujung atas boven sampai tampak garis atau pitanya.
10.Masukan bantal ke dalam sarungnya dan letakkan di atas tempat tidur dengan bagian yang terbuka di bagian
bawah
11.Pasang seprai penutup(over laken)
12.Cuci tangan
 2. Tempat tidur terbuka (Open Bed)

Tempat tidur terbuka(open bed)merupakan tempat tidur yang sudah disiapkan sudah disiapkan tanpa
seprai penutup(ove laken).Tujuan prosedur ini agar dapat segera di gunakan.Prosedur ini
gunakan.Prosedur ini juga baru di lakakukan ketika juga baru di lakakukan ketika ada klien baru atau
pada klien baru atau pada tempat tidur klien yang dapat/boleh turun dari tempat tidur.
a) Persiapan alat
1.Tempat tidur,kasur,dan bantal
2.Alat tenun di susun sesuai dengan pemakaiannya
3.Alas kasur
4.Laken/sprei besar
5.Perlak
6.Stik laken/sprei melintang
7.Boven laken
8.Selimut dilipat terbalik(bagian dalam selimut di lipatan luar)
9.Sarung bantal
b) Prosedur pelaksanaan
Seperti menyiapkan tempat tidur tertutup,tetapi tidak dipasang over laken.Jika telah tersedia tempat
tidur tertutup,angkat over laken kemudian lipat.
 3. Tempat tidur klien pascaoperasi (Aether Bed)

Tempat tidur klien pascaoperasi (aether bed) merupakan tempat tidur yang disiapkan untuk klien pasca
operasi yang mendapat narkose(obat bius).
a) Tujuan
1. Menghangatkan klien
2. Mencegah penyulit/komplikasi pascaopersai
b) Persiapan alat
1. Tambahkan 1 selimut tebal pada alat tenun untuk te Tambahkan 1 selimut tebal pada alat tenun untuk
tempat tidur pat tidur terbuka.
2. Perlak dan handuk dalam satu gulungan dengan handuk di bagian dalam.
3. Termometer air (jika ada).
c) Prosedur pelaksanaan.
1. Cuci tangan
2. Pada tempat tidur terbuka,angkat bantal,dan bentangkan gulungan perlak dan handuk pada bagian
kepala.
3. Pasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaantempat tidur
4. Letakan buli-buli panas di antara seprei dan Letakan buli-buli panas di antara seprei dan selimut pada
bagian t pada bagian kaki,arahkan mulut buli-buli ke pinggir tempat tidur
5. Angkat buli-buli panas sebelum klien di baringkan,setelah kembali dari kamar bedah
6. Lipat pinggir selimut tambahan bersama-sama selimut dari atas tempat tidur pada salah satu sisi tempat
masuknya klien,sampai batas pinggir kasur,lalu lipat sampai sisi yang lain.
7. Cuci tangan

b) Occupied Bed (Mengganti tempat tidur dengan klien diatasnya)

Mengganti alat tenun dengan klien di atasnya.Mengganti alat nti alat tenun kotor pada tenun kotor pada
tempat tidur klien tanpa memindahkan klien.Prosedur ini di lakukan ini di lakukan pada tempat pada
tempat
tidur klien yang telah baring total (sakit keras/tidak sadar atau koma).

1. Tujuan
a) Memberikan perasaan senang pada klien
b) Mencegah terjadinya decubitus
c) Memelihara kebersihan dan kerapian
2. Prosedur
Sama dengan cara mengganti dan memasang alat tenun pada tempat tidur,tetapi
dilakukan sebagian-sebagian dari tempat tidur tersebut
3. Persiapan alat
a) Alat tenun bersih di susun menurut pemakaiannya
b) Kursi atau bangku
c) Tempat kain kotor yang tertutup
d) Dua ember kecil berisis larutan desinfektan (lisol 1%)dan air bersih
4. Persiapan klien
Klien di beritahu jika kemungkinan (klien sadar)
5. Prosedur pelaksanaan
a) Cuci tangan
b) Bawa alat yang telah disiapkan ke dekat klien
c) Bersihkan rangka tempat tidur.
d) Letakkan bantal dan selimut klien yang tidak per Letakkan bantal dan selimut klien yang tidak perlu di
kursi (jika keadaan klien di kursi (jika keadaan klien memungkinkan/tidak mengganggu klien)
e) Miringkan klien ke satu sisi (jika perlu,ganjal dengan bantal/guling supaya tidak jatuh)
f) Lepaskan alat tenun pada bagian yang kosong,dari bawah kasur lalu gulung
satu per satu sampai dengan di bawah punggung klien.
1. Gulung stik laken ke tengah tempat tidur sejauh mungkin.
2. Bersihkan perlak dengan larutan desinfektan dan keringkan lalu gulung ke tempat tidur sejauh mungkin
3. Gulung laken/seprai besar ketengah tempat tidur sejauh mungkin
g) Bersihkan alas tempat tidur dan kasur dengan lap lembab larutan desinfektan,lalu lap dengan lap kering
h) Bentangkan seprai besar bersih dan gulung setengah bagian,letakkan gulungannya di bawah punggung
klien,ratakan setengah bagian lagi kemudian pasangkan di bawah kasur
i) Gulung perlak dan ratakan kembali
j) Bentangkan stik laken bersih di atas perlak,gulung setengah bagian,danletakkan di bawah punggung
klien,ratakan setengah bagian lagi di atas perlak,lalu masukan di bawah kasur bersama dengan perlak .
k) Setelah selesai dan rapi pada satu bagian,miringkan klien ke arah berlawanan yang tadi telah di
bersihkan(ganjal dengan bantal jika perlu agar klien tidak jatuh)
l) Lepaskan alat tenun yang kotor dari bawah kasur
m) Angkat stik laken dan masukan ketempat kain kotor
n) Bersihkan perlak seperti tadi,kemudian gulung ketengah
o) Lepaskan laken kotor dan masukan ketempat kain kotor
p) Bersihkan alas tempat tidur dan kasur seperti tadi
q) Buka gulungan laken dari bawah punggung klien,tarik,dan ratakan setegang
mungkin kemudian masukkan ke bawah kasur.
n) Bersihkan perlak seperti tadi,kemudian gulung ketengah
o) Lepaskan laken kotor dan masukan ketempat kain kotor
p) Bersihkan alas tempat tidur dan kasur seperti tadi
q) Buka gulungan laken dari bawah punggung klien,tarik,dan ratakan setegang
mungkin kemudian masukkan ke bawah kasur.
r) Pasang perlak dan seprai seperti tadi
s) Lepaskan sarung bantal dan guling yang kotor dan ratakan isinya kemudian
pasang sarung yang bersih
t) Susun bantal,lalu baringkan kembali klien dengan sikap yang nyaman
u) Ganti selimut kotor dengan yang bersih
v) Bereskan alat dan kembalikan ketempatnya
w) Cuci tangan
 B
Pemeriksaan
fisik Pasien
 1. Pengertian pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap sistem tubuh
yang memberikan informasi objektif tentang klien danmemungkinkan perawat untuk membuat penilaian
klinis.Keakuratan pemeriksaan fisik memengaruhi pemilihan terapi yang di terima klien dan penentuan
respon terhadap terapi tersebut.Pemeriksaan fisik dilakukan dengan pemeriksaan tubuh klien secara
keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu,untuk memperoleh data yang sistematik dan
komprehensif,memastikan/membuktikan hasil anamnesa,menentukan masalah,dan merencanakan tindakan
keperawatan yang tepat bagi klien.
 2. Teknik pemeriksaan fisik
a) Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan,pendengaran,dan
penciuman.Inspeksi umum di lakukan saat pertama kali bertemu pasien.Suatu gambaran atau kesan umum
mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk.pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi lokal yang
berfokus pada suatu sistem tunggal atau bagian dan biasanya menggunakan alat khusus seperti
optalomoskop,otoskop,speculum,dan lain-lain. Inspeksi adalah pemeriksaan yang di lakukan Inspeksi adalah
pemeriksaan yang di lakukan dengan cara melihat bagian tubuh cara melihat bagian tubuh yang di periksa
melalui pengamatan (mata/kaca pembesar). Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi:ukuran
tubuh,warna,bentuk,posisi,kesimetrisan,lesi,dan penonjolan/pembengkakan. Setelah inspeksi perlu di
bandingkan hasil normal dan abnormal an abnormal bagian tubuh bagian tubuh satu dengan bagian tubuh
lainnya.
b) Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan menggunakan indra peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang
dapat dijangkau tangan.palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indra peraba,tangan dan
jari,untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ seperti:temperatur,keelastisan,
bentuk,ukuran,kelembapan,dan penonjolan.Hal yang dideteksi adalah
suhu,kelembapan,tekstur,gerakan,vibrasi,pertumbuhan atau masa,edema,
krepitasi,dan sensasi.
c) Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh untuk menghasilkan bunyi yang akan
membantu penentuan densitas,lokasi,dan posisi struktur dibawahnya.Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan
mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya
(kiri/kanan)dengan menghasilkan suara,yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/lokasi dan konsistensi
jaringan.
d) Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengar bunyi yang ditimbulkan oleh bermacammacam
organ dan jaringan tubuh.Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang di
lakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh.Biasanya
menggunakan alat yang di sebut dengan stetoskop.Hal-hal yang didengarkan
biasanya:Bunyi jantung,suara napas,dan bising usus.
 3. Tujuan pemeriksaan fisik

Secara umum,pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:

a) Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
b) Untuk menambah,mangonfirmasi,atau menyengkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan
c) Untuk mengonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosis keperawatan
d) Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan
e) Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan Namun demikian,masing-masing pemeriksaan juga
memiliki tujuan tertentu yang akan di jelaskan nanti di setiap bagian tubuh yang akan dilakukan pemeriksaan
fisik.
 4. Prosedur pemeriksaan fisik
a) Persiapan alat
Meteran,timbangan badan,penlight,stetoskop,tensi meter/spighnomanometer,
termometer,arloji/stopwatch,refleks hammer,otoskop,handschoon bersih (jika
perlu),tisu,dan buku catatan perawat.Alat-alat tersebut di letakan di dekat tempat
tidur klien yang akan di periksa.
b) Persiapan lingkungan
Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman,hangat,dan cukup penerangan.misalnya
menutup pintu/jendela atau skerem untuk mejaga privasi klien.
c) Klien (fisik dan fisiologis)
Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks
 5. Pelaksanaan pemeriksaan
fisik pasien
Seperti yang sudah dijelaskan di atas bahwa pemeriksaan fisik yang dilakukan pada
pasien tertuju pada beberapa bagian tubuh pasien.Berikut penjelasannya.

a) Pemeriksaan kulit dan kuku

Tujuan:
1.Mengetahui kondisi kulit dan kuku
2.Mengetahui perubahan oksigenasi,sirkulasi,kerusakan jaringan setempat,dehidrasi
Persiapan:
1.Posisi klien:duduk/berbaring
2.Pencahayaan yang cukup/lampu
3.Sarung tangan(untuk lesi basah dan berair)
Prosedur pelaksanaan
1.Pemeriksaan kulit
a) Inspeksi:Kebersihan,warna,pigmentasi,lesi/perlukaan,pucat,sianosis,dan
ikterik.
Keadaan normal:Kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis
b) Palpasi:Kelembapan,suhu permukaan kulit,tekstur,ketebalan,turgor kulit,dan
edema.
Keadaan normal: Lembap,turgor baik/elastis,dan tidak ada edema.
Setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
2. Pemeriksaan kuku
a) Inspeksi: Kebersihan,bentuk,dan warna kuku.
Keadaan normal: Bersih,bentuk normal,tidak ada tanda-tanda jari tabuh(clubbing finger),tidak
ikterik/sianosis
b) Palpasi:Ketebalan kuku dan capillary refile (pengisi kapiler). Keadaan normal: Aliran darah
kuku akan kembali < 3 detik
Setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang didapatkan dengan
membandingkan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
3. Pemeriksaan kepala,wajah,mata,telinga,hidung,mulut,dan leher.
Posisi klien:duduk,untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher perawat
berhadapan dengan klien.
b) Pemeriksaan kepala,wajah,mata,telinga,hidung,mulut dan leher
1. Pemeriksaan kepala
Tujuan :
a) Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
b) Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
Persiapan alat :
a) Lampu
b) Sarung tangan(jika diduga terdapat lesi atau luka)
Prosedur pelaksanaan
1. Inspeksi:Ukuran lingkar kepala,bentuk,kesimetrisan,adanya lesi atau tidak,kebersihan rambut dan
kulit kepala,warna,rambut,jumlah,dan distribusi rambut.
Keadaan normal:Simetris,bersih,tidak ada lesi,tidak menunjukan tanda-tanda
kekurangan gizi(rambut jagung dan kering).
2. Palpasi:Adanya pembengkakan/penonjolan dan tekstur rambut. Keadaan normal:tidak ada
penonjolan/pembengkakan,rambut lebat dan kuat/tidak rapuh Setelah diadakan pemeriksaan kepala
evaluasi hasil yang didapat dengan membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat
2. Pemeriksaan Wajah
a) Inspeksi:Warna kulit,pigmentasi,bentuk,dan kesimetrisan.
Keadaan normal:Warna sama dengan bagian tubuh lain,tidak
pucat/ikterik,simetris.
b) Palpasi:Nyeri tekan dahi dan edema,pipi,dan rahang.
Keadaan normal:tidak ada nyeri tekan dan edema.
Setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
C. Pemeriksaan mata
Tujuan :
1.Mengetahui bentuk dan fungsi mata
2.Mengetahui adanya kelainan pada mata
Persiapan alat :
1.Senter kecil
2.Surat kabar/majalah
3.Kartu snellen
4.Penutup mata
5.Sarung tangan
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi:Bentuk,kesimetrisan,alis mata,bulu mata,kelopak mata,kesimetrisan bola mata,warna konjungtiva,dan
sclera (anemis/ikterik), penggunaan kaca mata/lensa kontak,dan respon terhadap cahaya.
Keadaan normal:Simetris mata kika,simetris bola mata kika,warna konjungtiva merah muda,dan sklera berwarna
2. Tes ketajaman penglihatan
Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain.Tajam
penglihatan tersebut merupakan derajat persepsi detail dan kontur beda.Visus
tersebut dibagi dua,yaitu:
a) Visus sentralis
Visus sentralis ini dibagi 2 yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis dekat.
Visus sentralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda yang
letaknya jauh .
Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi
Visus sentralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat
benda-benda dekat misalnya membaca,menulis,dan lain-lain. Pada keadaan
ini mata harus akomodasi supaya bayangan benda tepat jatuh di retina
b) Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan diperiksa dengan
perimeter.Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenal tempat suatu benda terhadap
sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari
samping.Dalam klinis visus sentralis jauh tersebut di ukur dengan menggunakan grafik huruf
snellen yang dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter.Jika hasil pemeriksaan tersebut
visusnyae”20/20 maka tajam penglihatannya di katakan normal.
Setelah diadakan pemeriksaan mata evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
d. Pemeriksaan telinga
Tujuan :
Mengetahui keadaan telinga luar,saluran telinga,gendang telinga,dan fungsi pendengaran.
Persiapan alat :
1.Arloji berjarum detik
2.Garpu tala
3.Spekulum telinga
4.Lampu kepala
Prosedur pelaksanaan
1. Inspeksi: Bentuk dan ukuran telinga,Kesimetrisan,integritas,posisi telinga,warna,liang
telinga(Cerumen/tanda-tanda infeksi),alat bantu dengar.
Keadaan normal:bentuk dan posisi simetris kika,integritas kulit bagus,warna
sama dengan kulit lain,tidak ada tanda-tanda infeksi,dan alat bantu dengar.
2. Palpasi:Nyeri tekan aurikuler,mastoid,dan tragus.
Keadaan normal:tidak ada nyeri tekan Setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

e. Pemeriksanaan hidung dan sinus

Tujuan :
1.Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
2.Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi dan infeksi.
Persiapan alat :
1.Spekulum hidung
2.Senter kecil
3.Lampu penerang
4.Sarung tangan (jika perlu)
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi:Hidung
eksternal(Bentuk,ukuran,warna,kesimerisan),rongga,hidung(lesi,skret,sumbat
an,pendarahan),hidung internal(kemerahan,lesi,dan tanda-tanda infeksi)
Keadaan normal:Simetris kika,warna sama dengan warna kulit lain,tidak ada
lesi,tidak ada sumbatan,perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
2) Palpasi dan perkusi frontalis dan maksilaris(bengkak,nyeri,dan septum
deviasi).
Keadaan normal:Tidak ada bengkak dan nyeri tekan
Setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
f. Pemeriksaan Mulut dan bibir
Tujuan :Mengetahui bentuk dan kelainan mulut
Persiapan alat :
1.Senter kecil
2.Sudip lidah
3.Sarung tangan bersih
4.kasa
Prosedur Pelaksanaan
1. Inspeksi dan palpasi struktur luar:Warna mukosa mulut dan
bibir,tekstur,lesi,dan stomatitis.
Keadaan normal:Mukosa mulut dan bibir berwarna merah muda,lembab,tidak
ada lesi dan stomatitis
2. Inspeksi dan palpasi struktur dalam.Gigi lengkap/penggunaan gigi
palsu,perdarahan/radang gusi,kesimetrisan,warna,posisi lidah,dan keadaan
langit-langit.
Keadaan normal:Gigi lengkap,tidak ada tanda-tanda gigi berlubang atau
kerusakan gigi,tidak ada perdarahan atau radang gusi,lidah simetris,warna
merah muda,langit-langit utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36 buah,yang terdiri atas 16 buah
di rahang atas dan 16 buah di rahang bawah.Pada anak-anak Gigi pertama kali
tumbuh pada usia 6 bulan.Gigi pertama kali tumbuh dinamakan gigi susu di
ikuti tumbuhnya gigi lain yang disebut gigi sulung.Akhirnya pada usia 6-14
tahun gigi tersebut mulai tanggal dan diganti gigi tetap.
Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah(di rahang bawah)
Pada usia 7-8 bulan berjumlah 7 buah (2 dirahang atas dan 4 dirahang bawah)
Pada usia 9-11 bulan berjumlah 8 buah(4 dirahang atas dan 4 dirahang bawah)
Pada usia 12-15 bulan gigi berjumlah 12 buah(6 dirahang atas dan 6 dirahang
bawah)
Pada usia 16-19 bulan gigi berjumlah 16 buah(8 dirahang atas dan 8 dirahang
bawah)
Pada usia 20-30 bulan gigi berjumlah 20 buah(10 dirahang atas dan 10
dirahang bawah)
Setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
g. Pemeriksaan leher

Tujuan :
1.Menentukan struktur integritas leher
2.Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
3.Memeriksa sistem limfatik
Persiapan alat
Stetoskop
Prosedur pelaksanaan
1. Inspeksi leher:Warna integrita,bentuk simetris.
Keadaan normal:Warna sama dengan kulit lain,integritas kulit baik,bentuk simetris,
tidak ada pembesaran kelenjar gondok
2. Inspeksi dan auskultasi arteri karotis:lokasi pulpasi.
Keadaan normal:arteri karotis terdengar
3. Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid(nodus/difus,pembesaran,batas konsistensi,nyeri,
gerakan/perlengketan pada kulit),kelenjar limfa(letak,konsistensi,nyeri,pembesaran)
,kelenjar parotis(letak, terlihat/teraba).
Keadaan normal:Tidak teraba pembesaran kelenjar gondok,tidak ada nyeri,tidak ada
pembesaranan kelenjar limfa,dan tidak ada nyeri.
4. Auskultasi:Bising pembuluh darah
h. Pemeriksaan dada (dada dan punggung)

Posisi klien:berdiri,duduk,dan berbaring

Cara/prosedur:
1) Sistem pernafasan
Tujuan
a.Mengetahui bentuk,kesimetrisan,ekspansi,keadaan kulit dan dinding dada
b.Mengetahui frekuensi,sifat,irama pernafasan.
c.Mengetahui adanya nyeri tekan,masa,peradangan,traktil premitus
Persiapan alat
1.stetoskop
2.Penggaris sentimeter
3.pensil penada
Prosedur pelaksanaan
a) Inspeksi:Kesimetrisan bentuk/postur dada,gerakan nafas(frekuensi
irama,kedalaman,dan upaya pernapasan/penggunaan otot-otot bantu
pernapasan),warna kulit,lesi,edema,pembengkakan atau penonjolan.
Keadaan normal:simetris,bentuk dan postur normal,tidak ada tanda-tanda distres
pernafasan,warna kulit sama dengan warna kulit lain,tidak ikterik dan
sianosis,tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema.
b) Palpasi:simetris,pergerakan dada,massa dan lesi,nyeri,traktil fremitus.Perawat berdiri di belakang
pasien,intruksikan pasien untuk mengucapkan angka “77”/”66”sambil melakukan perabaan dengan
kedua telapak tangan pada punggung pasien. Keadaan normal:integritas kulit baik,tidak ada nyeri
tekanan/massa/tanda-tanda peradangan,ekspansi simetris,traktil fremitus cenderung sebelah kanan
lebih teraba jelas
c) Perkusi:paru,eksrusi diafragma(Konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan sisi lain pada tinggi yang
sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi). Keadaan normal:resonan(“dug dug dug”),jika bagian padat
lebih dari pada bagian udara=pekak (“blek blek blek”),jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (“deng deng deng”),batas jantung=bunyi rensonan hilang redup.
d) Auskultasi: suara napas,trakea,bronkus,paru(dengarkan dengan menggunakan
stetoskop di lapang paru kika,di RIC 1 dan 2,di atas manubrium dan di atas trakea).
Keadaan normal:bunyi nafas vesikuler,bronchovesikuler,brochial,dan tracheal.
2. Sistem kardiovaskuler
Tujuan
a.Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung
b.Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar
c.Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
d.Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
Persiapan alat
a)Stetoskop
b)Senter kecil
Prosedur pelaksanaan
a) Inspeksi:muka bibir,konjungtiva,vena jugularis,arteri karotis.
b) Palpasi:denyutan.Keadaan normal untuk inspeksi dan denyutan aorta teraba.
c) Perkusi:ukuran,bentuk,dan batas jantung(lakukan dari arah samping ke tengah
dada,dan dari atas kebawah sampai bunyi redup)
Keadaan normal:batas jantung tidak lebih dari 4,7,10cm kekiri dari garis mid
sterna,pada RIC 4,5,dan 8.
d) Auskultasi:bunyi jantung,arteri karotis (gunakan bagian diafragma dan bell dari
stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung).
Keadaan normal:terdengar bunyi jantung I/SI (lub)dan bunyi jantung II/S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3/S4).
i. Dada dan aksila
Tujuan
1.Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara.
2.Mendeteksi awal adanya kanker payudara.
Persiapan alat
Sarung tangan sekali pakai jika perlu
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi payudara:Integritas kulit.
2) Palpasi payudara:Bentuk simetris,ukuran,aerola,puting,dan penyebaran vena.
3) Inspeksi dan palpasi aksila:nyeri,pembesaran nodus limfa,konsistensi.
Setelah diadakan pemeriksaan dada dan aksila evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
j. Pemeriksaan abdomen (perut)
Posisi klien : berbaring
Tujuan
1.Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut.
2.Mendengarkan suara peristaltik usus
3.Meneliti tempat nyeri tekan,organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam perut.
Persiapan
1)Posisi klien berbaring
2)Stetoskop
3)Penggaris kecil
4)Pensil gambar
5)Bantal kecil
6)Pita pengukur
Prosedur pelaksanaan
1. Inspeksi:Kuadran dan simetris,kontur,warna kulit,lesi,scar,ostomy,distensi,tonjolan,pelebaran vena,kelainan
umbilikus,dan gerakan dinding perut. Normal:simetris kika,warna dengan warna kulit lain,tidak ikterik tidak
terdapat ostomy,distensi,tonjolan,pelebaran vena,kelainan umbilikus.
2. Auskultasi:suara peristaltik (bising usus) disemua kuadran(bagian diafragma dari stetoskop) dan suara
pembuluh darah dan friction rub:aorta,arteri renalis,arteri illiaka (bagian bel). Keadaan normal:suara peristaltik
tidak terdengar setiap 5-20 x/detik,terdengar denyutan arteri renalis,arteri illiaka,dan aorta.
3. Perkusi semua kuadran:mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum
jam,perhatikan jika klien merasa nyeri,dan bagaimana kualitas bunyinya.
4. Perkusi hepar:batas.
5. Perkusi limfa:ukuran dan batas.
6. Perkusi ginjal:nyeri.
Keadaan normal:timpani,bila hipar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak
cairan=hipertimpani
7. Palpasi semua kuadran(hepar,limfa,ginjal kiri dan kanan):massa,karakteristik
organ,adanya asistes,nyeri iregular,lokasi,dan nyeri dengan cara perawat
menghangatkan tangan terlebih dahulu. Keadaan normal:tidak teraba penonjolan tidak
ada nyeri tekan,tidak ada massa dan penumpukan cairan.
k. Pemeriksaan ekstermitas atas(bahu,siku,tangan)
Posisi klien:Berdiri maupun duduk
Tujuan
1. Memperoleh data dasar tentang otot,tulang,dan persendian.
2. Mengetahui adanya mobilitas,kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian
tertentu
Alat : Meteran
Prosedur pelaksanaan
1. Inspeksi struktur muskuloskletal:simetris dan pergerakan,integritas ROM,kekuatan dan tonus otot.
Keadaan normal: simetris kika,integritas kulit baik,ROM aktif,dan kekuatan otot penuh.
2. Palpasi:denyutan arteri brachialis dan arteri radialis.
Keadaan normal:teraba jelas
3. Tes refleks: tendon trisep,bisep,dan brachioradialis.
Keadaan normal:Reflek bisep dan trisep positif. Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil
yang didapat dengan membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
l. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul,lutut,pergelangan kaki,dan telapak kaki)
1. Inspeksi struktur muskuloskletal:simetris dan pergerakan,integritas kulit,posisi dan
letak,Rom,kekuatan dan tonus otot.
Keadaan normal:Simetris kika,integritas kulit baik,ROM aktif,dan kekuatan otot
penuh.
2. Palpasi:arteri femoralis,arteri poplitea,arteri dorsalis pedis:denyutan
Keadaan normal:teraba jelas
3. Tes refleks:tendon patella dan archilles.
Keadaan normal:refleks pattela dan archilles positif.
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah,evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal,lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
m. Pemeriksaan genetalia(alat genital,anus,rectum)
Posisi klien:Pria berdiri dan wanita litotomi
Tujuan :
1. Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.
2. Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia,misalnya
varises,edema,tumor/benjolan,infeksi,luka/iritasi,pengeluaran cairan/darah.
3. Melakukan perawatan genitalia
4. Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.
Alat :
Lampu yang dapat diatur peencahayaannya
Sarung tangan
n. Pemeriksaan rectum
Tujuan :
1.Mengetahui kondisis anus dan rectum
2.Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal.
3.Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
4.Memeriksa kanker rektal,dll
Alat:
1. Sarung tangan sekali pakai
2. Zat pelumas
3. Penetangan untuk pemeriksaan
Prosedur pelaksanaan:
1. Wanita:
a) Inspeksi genitalia eksternal:mukosa kulit,integritas kulit,kontur
simetris,edema,pengeluaran.
Keadaan normal:bersih,mukosa lembap,integritas kulit baik,simetris tidak
ada edema,dan tanda-tanda infeksi(pengeluaran pus/bau).
b) Inspeksi vagina dan servik:integritas kulit,massa,dan pengeluaran.
c) Palpasi vagina,uterus,dan ovarium:letak ukuran,konsistensi,dan massa.
d) Pemeriksaan anus dan rektum:feses,nyeri,massa edema,haemoroid,fistula
ani pengeluaran dan pendarahan.
Keadaan normal:tidak ada nyeri,tidak terdapat
edema/hemoroid/polip/tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
2. Pria
a) Inspeksi dan palpasi penis:Integritas kulit,massa dan pengeluaran.
Keadaan normal:integritas kulit baik,tidak ada massa atau
pembengkakan,dan tidak ada pengeluaran pus atau darah.
b) Inspeksi dan palpasi skrotum:integritas kulit,ukuran dan bentuk,turunan
testis dan mobilitas,massa,nyeri,dan tonjolan.
c) Pemeriksaan anus dan rektum:feses,nyeri,massa,edema,hemoroid,fistula
ani,pengeluaran dan perdarahaan.
Keadaan normal:tidak ada nyeri,tidak terdapat edema/hemoroid/polip/
tanda-tanda infeksi dan pendarahan.