PENYIAPAN TEMPAT TIDUR DAN PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

A. Menyiapkan Tempat Tidur Pasien

1. Mengenal tempat tidur
Jenis tempat tidur dan metode yang digunakan untuk mengoperasikannya
dapat berbeda di berbagai fasilitas kesehatan tetapi prinsip dasar merapikan tempat
tidur adalah sama. Baik untuk tinggal ditempat tidur, maupun yang akan merawatnya,
kualitas tempat tidur, maupun yang akan merawatnya, kualitas tempat tidur menjadi
sangat penting. Suatu tempat tidur secara umum harus memenuhi syarat-syarat
sebagai berikut.
a. Individu harus dengan mudah masuk dan keluar. Baik dengan bantuan maupun
sendiri
b. Keamanan harus terjamin, meskipun dengan beberapa alat bantu
c. Pasien atau penghuni harus dengan mudah dapat dirawat (terutama tinggi tempat
kerja penting disini)
d. Di atas tempat tidur harus dapat diletakkan beberapa alat bantu
e. Tempat tidur, kasur dan bantal harus dapat dibersihkan denagn baik.
Sebuah tempat tidur disamping memenuhi syarat-syarat diatas sebaiknya juga
harus dipat disetel dalam berbagai posisi dan berada diatas roda – roda. Kain yang
dipakai untuk tempat tidur adalah kebanyakan katun atau kain imitasi katun.
2. Jenis - Jenis Tempat Tidur
Jenis – jenis tempat tidur yang umum digunakan di rumah sakit adalah sebagai
berikut
a. Tempat tidur gatch.
Tempat tidur yang bisa digerakkan dengan tinggi 26 cm. Fasilitas modern
dilengkapi dengan tempat tidur yang bisa dinaikkan sampai tinggi yang sesuai
untuk memberikan askep dan dapat diturunkan sampai 13 inci. Untuk
mengakomodasi pasien yang bisa turun dari tempat tidur posisi daerah kepala
dan lutut pada tempat tidur dapat diatur untuk kenyamanan. Hal ini dapat
dilakukan dengan memutar engkol tempat tidur.
b. Tempat tidur elektrik
Hampir sama dengan tempat btidur gatch, dalam hal ini bisa dinaikkan dan
diturunkan serta bagian kepala dan lutut bisa disesuaikan. Tempat tidur ini
dioperasikan secara elektrikdan sering digunakan dari fasilitas - fasilitas yang
besar.
c. Tempat tidur circolectric
Kerangka tempat tidur khusus yang diletakkan didalam kerangka sirkuler.
Kerangka sirkuler ini dapat diputar. Pasien diletakkan dengan aman terlebih
dahulu dikerangka dalam sebuah sebelum digerakkan. Keseluruhan kerangka
dapat berputar ke depan. Hal ini memnerikan perubahan posisi tanpa
menimbulkan tekanan pada pasien. Tempat tidur ini dioperasikan secara
elektrik. Setelah diputar, pasien bersandar di abdomennya.
d. Tempat tidur stryker/tempat tidur spinal.
Kerangka berputar yang bertujuan sama dengan tempat tidur circolektric tetapi
dioperasikan secara manual. Setelah pasien aman dikerangka atas, sebuah engkol
 digunakan untuk memutar keseluruhan kerangka dan pasiennya. Pasien
berbaring diatas kerangka tersebut sampai diputar sekali lagi.
3. Hal – Hal Yang Harus Diperhatikan Dalam Perawatan Tempat Tidur.
a. Hindari kontaminasi pada linen bersih
b. Ketika akan mengganti linen pada tempat tidur klien, bawa linen sesuai
kebutuhan. Jangan membawa linen berlebihan untuk menghindari terjadinya
kontaminasi kuman atau mikroorganisme dan infeksi nasokomial dari satu klien
ke klien lain.
c. Pada saat memasang linen bersih, bentangkan linen diatas tempat tidur jangan
dikibaskan.
d. Jangan menmpatkan linen kotor pada tempat tidur klien, meja atau peralatan klien
lainnya.
e. Saat memasang linen atau alat tenun pada tempat tidur klien, gunakan cara yang
efektif dan kerjakan pada satu sisi dulu. Setelah selesai, baru pindah ke sisi yang
lain.
f. Tempatkan linen atau alat tenun yang kotor pada tempat yang bertutup (ember
yang ada tutupnya). Bawa dengan hati-hati jangan menyentuh pakaian perawat
dan cuci tangan setelahnya.
g. Perawat harus tetap memperhatikan keadaan umum klien selama melaksanakan
tindakan.
4. Prinsip perawatan tempat tidur
a. Tempat tidur klien harus selalu bersih dan rapih
b. Linen diganti sesuai kebutuhan dan sewaktu-waktu, jika kotor
c. Penggunaan linen bersih harus sesuai kebutuhan dan tidak boros
5. Menyiapkan tempat tidur
Menyiapkan tempat tidur dengan tepat dan sesuai dengan prosedur yang ada
merupakan bagian penting dari pekerjaan seorang perawat karena berhubungan
dengan kebutuhan dasar pasien yaitu kebutuhan akan rasa aman dan nyaman
a. Unoccupied Bed (tempat tidur yang belum ada klien diatasnya)
1) Tempat tidur tertutup
Tempat tidur tertutup merupakan tempat tidur yang sudah disiapkan dan
masih tertutup dengan seprai penutup diatasnya.
a) Tujuannya yaitu
(1) Agar siap pakai sewaktu waktu
(2) Agar tampak selalu rapi
(3) Memberikan perasaan senang dan nyaman pada klien
b) Persiapan alat
(1) Tempat tidur, kasur dan bantal
(2) Alat tenun disusun menurut pemakaiannya
(3) Alas kasur
(4) Laken/ sprei besar
(5) Perlak
(6) Stik laken
(7) Selimut dilipat terbalik
 (8) Sarung bantal
(9) Sprei penutup
c) Prosedur pelaksanaan
(1) Cuci tangan
(2) Letakkan alat tenun yang telah disusun sesuai pemakaian didekat
tempat tidur
(3) Pasang alas kasur dan kasur
(4) Pasang seprei besar
(5) Letakan perlak melingkar kasur kurang lebih 50 cm dari bagian kepala
(6) Letakkan stik laken diatas sprei melintang kemudian masukkan sisi-
sisinya ke bawah kasur bersama dengan perlak
(7) Pasang boven pada kasur daerah bagian kaki, pada bagian atas yang
terbalik masukkan ke bawah kasur kurang lebih 10 cm kemudian
ujung sisi bagian bawah dibentuk 90 0dan masukkan ke bawah kasur.
Tarik sisi sampai ternbentang.
(8) Lipat ujung atas boven sampai tampak garis atau pitanya
(9) Masukkan bantal ke dalam sarungnya dan letakkan di atas tempat
tidur dengan bagian yang terbuka dibagian bawah
(10)Passang seprei penutup
(11)Cuci tangan
2) Tempat tidur terbuka
Tempat tidur terbuka merupakan tempat tidur yang sudah disiapkan tanpa
seprei penutup. Tujuan prosedur ini agar dapat segera digunakan. Prosedur ini
juga baru dilakukan ketika ada klien baru atau pada tempat tidur klien baru
atau pada tempat tidur klien yang dapat atau boleh turun dari tempat tidur
a) Persiapan alat
(1) Tempat tidur, kasur dan bantal
(2) Alat tenun disusun menurut pemakaiannya
(3) Alas kasur
(4) Laken / sprei besar
(5) Perlak
(6) Stik laken
(7) Boven laken
(8) Selimut dilipat
(9) Sarung bantal
b) Prsedur pelaksanaan
Seperti menyiapkan tempat tidur tertutup, tetapi tidak dipasang over
laken. Jika telah tersedia tempat tidur tertutup, angkat over laken
kemudian lipat
c) Tempat tidur pasca operasi
Merupakan tempat tidur yang disiapkan untuk klien pasca operasi yang
mendapat obat bius.
(a) Tujuan
- Menghangatkan klien
 - Mencegah penyulit / komplikasi pasca operasi
(b) Persiapan alat
- Tambahkan satu selimut tebal pada alat tenun untuk tempat tidur
terbuka
- Perlak dan handuk dalam satu gulungan dengan handuk dibagian
dalam
- Termometer air jika ada
(c) Prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Pada tempat tidur terbuka, angkat bantal dan bentangkan gulungan
perlak dan handuk pada bagian kepala
- Pasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan
tempat tidur
- Letakkan buli-buli panas diantara seprei dan selimut pada bagian
kaki, arahkan mulut buli-buli panas kepinggir tempat tidur
- Angkat buli buli panas sebelum klien dibaringkan, setelah kembali
dari kamar bedah
- Lipat pinggir selimut tambahan bersama-sama selimut dari atas
tempat tidur pada salah satu sisi tempat masuknya klien, sampai
batas pinggir kasur, lipat sampai sisi yang lain.
- Cuci tangan
b. Occupied Bed (mengganti alat tenun dengan klien diatasnya)
Mengganti alat tenun kotor tanpa pada tempat tidur klien tanpa memindahkan
klien. Prosedur ini dilakukan pada tempat tidur klien yang tirah baring total (tidak
sadar)
1) Tujuan
a) memberikan perasaan senang pada klien
b) mencegah terjadinya decubikus
c) memelihara kebersihan dan kerapihan
2) prosedur
sama dengan mengganti dan memasang alat tenun pada tempat tidur, tetapi
dilakukan sebagian-sebagian dari tempat tidur tersebut
3) persiapan alat
a) alat tenun bersih disusun menurut pemakaiannya
b) kursi atau bangku
c) tempat kain kotor yang bertutup
d) dua ember kecil berisi larutan desinfektan dan air bersih
4) persiapan klien
klien diberitahu jika memungkinkan / klien sadar
5) prosedur pelaksanaan
a) cuci tangan
b) bawa alat yang telah disiapkan ke dekat klien
c) bersihkan rangka tempat tidur
d) letakkan bantal dan selimut klien yang tidak perlu dikursi
 e) miringkan klien ke satu sisi
f) lepaskan alat tenun pada bagian yang kosong, dari bawah kasur lalu
gulung satu persatu sampai dengan dibawah punggung klien.
- Gulung stik laken ke tengah tempat tidur sajauh mungkin
- Bersihkan perlak dengan larutan desinfektan dan keringkan lalu
gulung ke tempat tidur sejauh mungkin
- Gulung laken / sprei besar ke tengah tempat tidur sejauh mungkin
- Ersihkan alas tempat tidur dan kasur dengan lap lembab larutan
desinfektan, lalu lap dengan lap kering.
- Bentangkan sprei besar bersih dan gulung setengah bagian,
letakkan gulungannya dibawah panggung klien, ratakan setengah
bagian lagi kenudian pasangkan dibawah kasur
- Gulung pelak dan ratakan kembali
- Bentangkan stik laken bersih diatas perlak, gulung setengah
bagian dan letakkan dibawah punggung klien, ratakan setengah
bagian lagi diatas perlak, lalu masukkan dibawah kasur bersama
dengan perlak.
- Setelah selesai dan rapi pada salah satu bagian, miringkan klien ke
arah berlawanan yang tadi telah dibersihkan
- Lepaskan alat tenun yang kotor dari bawah kasur
- Angkat stik laken dan masukkan pada tempat kain kotor
- Bersihkan perlak seperti tadi, kemudian gulung ke tengah
- Lepaskan laken kotor dan masukkan ke tempat kain kotor
- Bersihkan alas tempat tidur dan kasur seperti tadi
- Buka gulungan laken dari bawah punggung klien, tarik dan
ratakan setengah kemudian masukkan kebawah kasur
- Pasang perlak dan sprei seperti tadi
- Lepaskan sarung bantal dan guling yang kotor ratakan isinya
kemudian pasang sarung bantal yang bersih.
- Susun bantal, lalu baringkan kembali klien dalam sikap yang
nyaman
- Ganti selimut kotor dengan yang bersih
- Bereskan alat dan kembalikan ketempatnya
- Cuci tangan
B. Pemeriksaan Fisik Pasien
1. Pengertian Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan
fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penentuan respon
terhadap terapi tersebut.
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan pemeriksaan tubuh klien secara
keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data
 yang sistematik dan komprehensif, memastikan atau membuktikan hasil anamnesa,
menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
2. Teknik Pemeriksaan Fisik
Adapun teknik - teknik pemeriksaan fisik adalah :
a. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan,
pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali
bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan
yang dibentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi lokal yang
berfokus pada suatu sistem tunggal atau bagian dan biasanya menggunakan alat
khusus seperti optalomoskop, otoskop, speculum, dan lain lain. Inspeksi adalah
pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar).
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna,
bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi dan penonjolan dan abnormal bagian tubuh satu
dengan bagian tubuh lainnya.
b. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggubakan indra peraba dengan
meletakkkan tangan pada bagian tubuh yang dapat dijangkau tangan. Palpasi
adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indra peraba, tangan dan jari jari
untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ seperti, temperatur,
keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan. Hal yang dideteksi
adalah suhu, kelembaban tekstur, gerakan, vibrasi petumbuhan atau massa,
edema, krepitasi dan sensasi.
c. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan, permukaan tubuh untuk
menghasilkan bunyi yang akan membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi
struktur dibawahnya. Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian
tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya(kiri/kanan)
dengan menghasilkan suara yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/lokasi
dan konsistesni jaringan.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam macam organ dan jaringan tubuh. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik
yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas dan bising usus.
3. Tujuan pemeriksaan fisik
Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan :
a. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
b. Untuk menambah, menginformasi atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan.
c. Untuk menginformasi dan mengidentifikasi diagnosis keperawatan.
 d. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan dan
penatalaksanaan.
e. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan
Namun demikian, masing masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang
akan dijelaskan nanti disetiap bagian tubuh yang akan dilakukan pemeriksaan
fisik
Manfaat pemerikaan fisik adalah :
a. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnosis keperawatan
b. Mengetahui masalah kesehatan yang dialami klien
c. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
d. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan
4. Prosedur Pemeriksaan Fisik
a. Persiapan alat
Meteran, timbangan badan, penlight, stetoskop, tensimeter, termometer, arloji,
refleks hammer, ostoskop, handscoon bersih, tisu, dan buku catatan keperawatan.
Alat alat diletakkan didekat tempat tidur klien yang akan diperiksa.
b. Persiapan lingkungan
Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat dan cukup penerangan.
Misalnya menutup pintu / jendela atau skerem untuk menjaga privasi klien.
c. Klien (Fisik dan Psikologis)
Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.
5. Pelaksanaan
a. Pemeriksaan kulit dan kuku
Tujuan :
1) Mengetahui kondisi kulit dan kuku
2) Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi kerusakan jaringan stempat dan
hidrasi
Persiapan
1) Pemeriksaan kulit
a) Inspeksi : kebersihan, warna pigmentasi, lesi / perlukaan, pucat sianosis
dan ikterik. Keadaan normal : kulit tidak ada ikterik/ pucat/sianosis
b) Palpasi : kelembaban, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor
baik/elastis dan tidak ada edema.
Setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
2) Pemeriksaan Kuku
a) Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku. Keadaan normal: kulit
tidak ada ikterik / pucat / sianosis
b) Palpasi : ketebalan kuku dan capilari refil (pengisian kapiler). Keadaan
normal : aliran darah kuku akan kembali < 3 detik. Setelah diadakan
pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang didapat dengan membandingkan
keadaan normal, lalu dokumentasi hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
 c) Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher. Posisi
klien : duduk, untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher perawat
berhadapan dengan klien.
b. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher
1) Pemeriksaan kepala
Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
b) Mengetahui kelaianan yang terdapat dikepala
Persiapan alat :
a) Lampu
b) Sarung tangan (jika diduga lesi atau luka)
Prosedur pelaksanaan
a) Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau
tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan
distribusi rambut. Keadaan normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak
menunjukkan tanda – tanda kekurangan gizi (rambut jagung dan kering)
b) Palpasi : adanya pembengkakan / penonjolan, rambut lebat dan kuat/tidak
rapuh.
Setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil didapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat.
2) Pemeriksaan wajah
a) Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk dan kesimetrisan
Keadaan normal: warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat /
ikterik, simetris
b) Palpasi : nyeri tekan dahi dan edema, pipi dan rahang. Keadaan normal :
tidak ada nyerintekan dan edema
Setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang didapatkan
dengan membandingkan dengan keadaan normal, lalu dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
c. Pemeriksaan mata
Tujuan
1) Mengetahui bentuk dan fungsi mata
2) Mengetahui adanya kelainan pada mata
Persiapan alat :
1) Senter kecil
2) Surat kabar atau majalah
3) Kartu Snellen
4) Penutup mata
5) Sarung tangan
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi : bentuk, kesimetrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
kesimetrisan bola mata, warna konjungtiva dan sklera (anemis / ikterik),
penggunaan kacamata atau lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.
 Keadaan normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna
konjungtiva merah muda dan sklera berwarna putih.
2) Tes ketajaman penglihatan
Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain. Tajam
penglihatan tersebut merupakan derajat persepsi detail dan kontur beda. Visus
tersebut dibagi dua, yaitu :
a) Visus sentralis
Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis
dekat.
Visus sentralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat
benda benda yang letaknya jauh. Pada keadaan ini mata tidak melakukan
akomodasi.
Visus sentralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk
melihat benda-benda dekat misalnya membaca, menuis dan lain-lain. Pada
keadaan ini mata harus akomodasi supaya bayangan benda tepat jauh
jatuh diretina.
b) Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan diperiksa
dengan perimeter. Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenal tempat
suatu benda terhadap sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan reaksi
menghindar jika ada bahaya dari samping. Dalam klinis visus sentralis
jauh tersebut diukur dengan menggunakan grafik huruf snellen yang
dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika hasil pemeriksaan
tersebut visusnya e’20/20 maka tajam penglihatannya dikatakan normal.
Setelah diadakan pemeriksaan mata, evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan keadaan normal, lalu dokumentasikan hsil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
d. Pemeriksaan telinga
Tujuan
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga dan fungsi
pendengaran.
Persiapan alat :
1) Arloji jarum detik
2) Garputala
3) Spekulum telinga
4) Lampu kepala.
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga,
warna, liang telinga (cerumen/ tanda-tanda infeksi) alat bantu dengar.
Keadaan normal : bentuk dan poisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna
sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi dan alat bantu dengar.
2) Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid dan tragus. Keadaan normal tidak ada
nyeri tekan.
 Setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
e. Pemeriksaan hidung dan sinus
Tujuan
1) Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
2) Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi
Persiapan alat
1) Spekulum hidung
2) Senter kecil
3) Lampu penerang
4) Sarung tangan
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi : hidung eksternal, (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga
hidung (lesi, sekret, sumbatan, perdarahan) hidung internal (kemerahan, lesi,
tanda-tanda infeksi) keadaan normal : simetris kika, warna sama dengan
warna kulit lain, tidak ada lesi tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda
tanda infeksi.
2) Palpasi dan perkusi frontalis dan maksilaris( bengkak, nyeri dan septum
deviasi). Keadaan normal : tidak ada bengkak dan nyeri dan septum deviasi)
keadaan normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan
Setela diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
f. Pemeriksaan mulut dan bibir
Tujuan
Mengetahui bentuk kelainan mulut
Persiapan alat :
1) Senter kecil
2) Sudip lidah
3) Sarung tangan bersih
4) Kasa
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur,
lesi dan stomatitis. Keadaan normal : mukosa mulut dan bibir berwarna merah
muda, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis.
2) Inspeksi dan palpasi struktur dalam : gigi lengkap / penggunaan gigi palsu,
perdarahan atau radang gusi, kesimetrisan , warna posisi lidah dan keadaan
langit – langit. Keadaan normal : gigi lengkap, tidak ada tanda tanda gigi
berlubang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah
simetris, warna pink, langit – langit utuh dan tidak ada tanda infeksi.
Setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
g. Pemeriksaan leher
Tujuan
1) Menentukan struktur integritas leher
2) Mengetahui bentuk leher, serta organ yang berkaitan
3) Memeriksa sistem limfatik
Persiapan alat : stetoskop
Prosedur pelaksanaan :
1) Inspeksi leher: warna integrita, bentuk simetris. Keadaan normal : warna
sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar gondok.
2) Inspeksi dan auskultasi arteri karotis : lokasi pulsasi. Keadaan normal : arteri
karotis terdengar.
3) Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid (nodus/difus, pembesaran, batas,
konsistensi, nyeri pembesaran), kelenjar parotis (letak, terlihat/teraba).
Keadaan normal : tidak teraba pembesaran kelenjar gondok, tidak ada nyeri,
tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan tidak ada nyeri.
4) Auskultasi : bising pembuluh darah
Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
h. Pemeriksaan dada (dada dan punggung)
Posisi klien : berdiri, duduk dan berbaring
Cara / prosedur
Tujuan :
1) Sistem pernafasan
Tujuan :
a) Mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi, keadaan kulit dan dinding dada.
b) Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan
c) Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus.
Persiapan alat :
a) Stetoskop
b) Penggaris sentimeter
c) Pensil penanda
Prosedur pelaksanaan :
a) Inspeksi : kesimetrisan, bentuk / postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya pernafasan/penggunaan otot otot bantu pernafasan)
warna kulit, lesi , edema pembengkakan / penonjolan. Keadaan normal :
simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda - tanda distres pernafasan,
warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik / sianosis, tidak ada
pembengkakan/ penonjolan/ edema.
b) Palpasi : simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, traktil fremitus.
Perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan
angka “tujuh-tujuh” atau “”enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan
kedua telapak tangan pada punggung pasien. Keadaan normal : integritas
 kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda tanda peradangan, ekspansi
simetris, taktil fremitus cebderung sebelah kanan lebih teraba jelas.
c) Perkusi : paru, ekskrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi
dengan satu sisi yang lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi
ke sisi) keadaan normal : resonan(dug, dug,dug) jika bagian padat lebigh
daripada bagian udara = pekak (blek, blek, blek) jika bagian udara lebih besar
dari bagian padat= hipersonan (deng, deng, deng), batas jantung = bunyi
resonan hilang redup
d) Auskultasi : suara nafas, trakea, bronkus, paru (dengarkan dengan
menggunakan stetoskop dilapang paru kika, di RIC 1 dan 2, diatas
manubrium dan diatas trakea). Keadaan normal : bunyi nafas vesikuler,
bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
2) Sistem kardiovaskuler
Tujuan
a) Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung
b) Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar
c) Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
d) Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
Persiapan alat :
a) Stetoskop
b) Senter kecil
Prosedur pelaksanaan
a) Inspeksi : muka, bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis
b) Palpasi : denyutan, keadaan normal untuk inspeksi dan denyutan aorta
teraba
c) Perkusi : ukuran, bentuk dan batas jantung (lakukan dari arah sampiungke
tengah dada dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup). Keadaan
normal: batas jantung tidak lebih dari 4,7,10, cm ke arah kiri dari garis
mid sterna, pada RIC 4,5 dan 8.
d) Auskultasi : bunyi jantung, arteri karotis (gunakan bagian diafragma dan
bell dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung. Keadaan normal :
terdengar bunyi jantung 1/S1(lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak
ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)
Setelah dilakukan pemeriksaan sistem kardiovaskuler evaluasi hasil yang
didapat dengan membandingkan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
i. Dada dan Aksila
Tujuan
1) Mengetahui adanya masa atau ketidakteraturan dala jaringan payudara
2) Mendeteksi awal adanya kangker payudara
Persiapan alat
 Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)
1) Inspeksi payudara : integritas kulit
2) Palpasi payudara : bentuk simetris, ukuran, aerola, puting, dan penyebaran
vena
3) Inspeksi dan palpasi aksila : nyeri, pembesaran nodus limfa, konsistensi.
Setelah diadakan pemeriksaan dada dan aksila evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
j. Pemeriksaan Abdomen
Posisi klien : berbaring
Tujuan :
1) Mengetahui bentuk dan gerakan gerakan perut
2) Mendengarkan suara peristaltik usus
3) Meneliti tempat nyeri tekan, oragn organ dalam rongga perut benjolan dalam
perut
Persiapan
1) Posisi klien : berbaring
2) Stetoskop
3) Penggaris kecil
4) Pensil gambar
5) Bantal kecil
6) Pita pengukur
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi : kuadran dan simetris, kontur, warna kulit, lesi, scar, ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelaianan umbilikus dan gerakan dinding
perut. Normal : simetris kika, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak
ikterik, tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena dan kelainan
umbilikus.
2) Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) disemua kuadran, (bagian
diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan frictionrub : aorta,
arteri reanlis, arteri iliaka. Keadaan normal : suara peristaltik terdengar setiap
5 s/d 20 kali / detik, terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
3) Perkusi semua kuadran: mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum
jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaimana kualitas bunyi nya
4) Perkusi hepar : batas
5) Perkusi limfa : ukuran dan batas
6) Perkusi ginjal : nyeri, Keadaan normal : timpani, bila hepar dan limfa
membesar = redup dan apabila banyak cairan = hipertimpani
7) Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan) : massa,
karakteristik organ, adanya asites, nyeri irreguler, lokasi dan nyeri dengan
cara perawat menghangatkan tangan terlebih dahulu. Keadaan normal : tidak
teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan
cairan.
 Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang didapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
k. Pemeriksaan ektremitas atas (bahu, siku dan tangan)
Posisi klien : berdiri maupun duduk
Tujuan :
1) Memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
2) Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian
bagian tertentu.
3) Alat : meteran
Prosedur pelaksanaan
1) Inspeksi struktur muskuloskeletal : simetris dan pergerakan, integritas ROM,
kekuatan dan tonus otot. Keadaan normal : simetris kika, integritas kulit baik,
ROM aktif dan kekuatan otot penuh
2) Palpasi : arteri femoralis, arteri poplitea, arteri dorsalis pedis : denyutan.
Keadaan normal : teraba jelas
3) Tes refleks : tendon patella dan archilles. Keadaan normal : reflek patella dan
archilles pasif.
Setelah diadakan pemeriksaan ekstremitas bawah, evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
l. Pemeriksan genitalia (alat genital, anus, rectum)
Posisi klien : pria berdiridan wanita litotomi
1) Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genitalia
2) Mengetahui adanya abnormalitas pada genitalia misalnya varises, edema,
tumor/benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.
3) Melakukan perawatan genitalia
4) Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan
Alat :
1) Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
2) Sarung tangan
m. Pemeriksaan rectum
Tujuan
1) Mengetahui kondisi anus dan rektum
2) Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal
3) Mengetahui integritas springter anal eksternal
4) Memeriksa kanker rektal
Alat
1) Sarung tangan sekali pakai
2) Zat pelumas
3) Pentangan untuk pemeriksaan
Prosedur pelaksanaan
1) Wanita
 a) Inspeksi genitalia eksternal : mukosa kulit, kontur simetris, edema
pengeluaran. Keadaan normal : bersih, mukosa lembab, integritas kulit
baik, simetris tidak ada edema dan tanda tanda infeksi (pengeluaran
pus/bau)
b) Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa dan pengeluaran.
c) Palpasi vagina, uterus dan ovarium : letak, ukuran, konsistensi dan masa
d) Pemeriksaan anus dan rektum : feses, nyeri, massa edema hameroid,
fistula ani pengeluaran dan perdarahan. Keadaan normal : tidak ada nyeri,
tidak ada edema/hemoroid/polip/tanda tanda infeksi dan perdarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan pemeriksan genitalia, evaluasi hasil yang
didapat dengan membandingkan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
2) Pria
a) Inspeksi dan palpasi penis: integritas kulit, massa dan pengeluaran.
Keadaan normal : integritas kulit baik, tidak ada masa atau
pembengkakan, dan tidak ada pengeluaran pus atau darah.
b) Inspeksi dan palpasi skrotum : integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan
testis dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan.
c) Pemeriksaan anus dan rektum : feses, nyeri massa, edema, hemoroid,
fistula ani, pengeluaran dan perdarahan. Keadaan normal : tidak ada nyeri,
tidak terdapat edema/hemoroid/polip/tanda tanda infeksi dan perdarahan
Setelah diadakan pemeriksaan dada dan genitalia wanita evaluasi hasil yang
didapat dengan membandingkan keadaan normal, lalu dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut