DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS. PERMATA JONGGOL

Ruang :
Bulan :
Kegiatan : Monitoring pemakaian APD

TANGGAL
NO TINDAKAN INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Ketersediaan APD APD tersedia di setiap ruangan
a. Apakah APD di pakai sekali pakai
2 Pemakaian APD
b. Apakah APD di pakai sesuai indikasi
Setelah di pakai, APD di buang pada
3 Pengelolaan APD
tempatnya ( tempat sampah infeksius )

TANGGAL
NO TINDAKAN INDIKATOR 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Ketersediaan APD APD tersedia di setiap ruangan
a. Apakah APD di pakai sekali pakai
2 Pemakaian APD
b. Apakah APD di pakai sesuai indikasi
Setelah di pakai, APD di buang pada
3 Pengelolaan APD
tempatnya ( tempat sampah infeksius )

IPCLN IPCN

( ) ( )
15
T

30
T
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS. PERMATA JONGGOL
RUANG :
BULAN :
KEGIATAN : Pembuangan Sampah Infeksius dan Benda Tajam

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Pembuangan Sampah Infeksius
a. Sampah infeksius masuk ke
tempat sampah infeksius ( berlapis
1 kantong plastik kuning
b. sampah non infeksius masuk ke
tempat sampah non infeksius
( berlapis kantong plastik hitam )
Pembuangan sampah medis
( Plabot, flacon, Botol infus beling )
2
masuk ke tempat sampah khusus
(berlapis kantong plastik hitam )
Pembuangan Benda Tajam
a. Benda tajam di masukan ke dalam
tempat sampah benda tajam.
3 b. wadah tahan tusukan
c. Isi wadah kurang dari 3/4
d. Jarum suntik tidak di tutup kembali.
e.Penutupan jarum dengan satu tangan

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Pembuangan Sampah Infeksius
a. Sampah infeksius masuk ke
tempat sampah infeksius ( berlapis
1 kantong plastik kuning
b. sampah non infeksius masuk ke
tempat sampah non infeksius
( berlapis kantong plastik hitam )
Pembuangan sampah medis
( Plabot, flacon, Botol infus beling )
2
masuk ke tempat sampah khusus
(berlapis kantong plastik hitam )
Pembuangan Benda Tajam
a. Benda tajam di masukan ke dalam
tempat sampah benda tajam.
3 b. wadah tahan tusukan
c. Isi wadah kurang dari 3/4
d. Jarum suntik tidak di tutup kembali.
e.Penutupan jarum dengan satu tangan

IPCLN IPCN
( ) ( )