MONITORING GENERAL CLEANING DIRUANG PERINA

BULAN …………………………………………………………………
NO MONITORING
1 2 3 4 5 6
Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Petugas menggunakan APD ( sarung
tangan, masker )
2 Pembersihan inkubator
3 Pembersihan box bayi
4 Pembersihan alat monitor
5 pembersihan mesin Cpap
6 Pembersihan permukaan meja
panel
NO MONITORING
17 18 19 20 21 22
Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Petugas menggunakan APD ( sarung
tangan, masker )
2 Pembersihan inkubator
3 Pembersihan box bayi
4 Pembersihan alat monitor
5 pembersihan mesin Cpap
6 Pembersihan permukaan meja
panel
 TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T y T

TANGGAL
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
MONITORING GENERAL CLEANING / BONGKARAN BESAR KAMAR KOSONG
BULAN …………………………………………………………………
NO MONITORING
1 2 3 4 5 6
Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Dusting sarang laba-laba
2 Dusting rell gordyn
3 Dusting list-list
4 Dusting nakas
5 Dusting bed
5 Dusting meja makan
6 Dusting almari TV
7 Dusting TV
8 Brushing lantai
9 Washing tempat sampah
NO MONITORING
1 2 3 4 5 6
Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Dusting wastafel
2 Spoting dinding
3 Lap kaca
4 Dusting closet
5 Woshing tempat sampah
6 Swipping + mopping
Nomor Ruang
TTD Petugas cleaning service
TTD kepala ruang
 TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T y T

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
MONITORING GENERAL CLEANING / BONGKARAN BESAR KAMAR KOSONG
BULAN …………………………………………………………………
NO MONITORING
17 18 19 20 21 22
Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Dusting sarang laba-laba
2 Dusting rell gordyn
3 Dusting list-list
4 Dusting nakas
5 Dusting bed
6 Dusting meja makan
7 Dusting almari TV
8 Dusting TV
9 Brushing lantai
10 Washing tempat sampah
NO MONITORING
17 18 19 20 21 22
Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Dusting wastafel
2 Spoting dinding
3 Lap kaca
4 Dusting closet
5 Woshing tempat sampah
6 Swipping + mopping
Nomor ruang
TTD Petugas cleaning service
TTD krpala ruang
 TANGGAL
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

TANGGAL
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
MONITORING GENERAL CLEANING / BONGKARAN KAMAR KOSONG
BULAN …………………………………………………………………
NO MONITORING

Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Dusting sarang laba-laba
2 Dusting rell gordyn
3 Dusting list-list
4 Dusting nakas
5 Dusting bed
5 Dusting meja makan
6 Dusting almari TV
7 Dusting TV
9 Washing tempat sampah

NO MONITORING

Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Dusting wastafel
2 Spoting dinding
3 Lap kaca
4 Dusting closet
5 Woshing tempat sampah
6 Swipping + mopping
Nomor Ruang
TTD Petugas cleaning service
TTD kepala ruang
 TANGGAL

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T y T

TANGGAL

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 MONITORING PENGGUNAAN RUANG ISOLASI
BULAN ……………………………………………
NO MONITORING TANGGAL

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Akomodasi :
a Tersedianya sefty box
b Tersedianya stetoskop,termometer
dan tensimeter
c Fasilitas toilet dan cuci tangan
d Mengecek kebersihan ruangan
sebelum pasien dimasukan

e Mengecek tekanan ruangan

2
a Sabun cuci tangan
b Handrub
c Apron
c Sarung tangan
d masker
e Tempat sampah medis
3 Management limbah,linen,kebersihan ruangan
a Linen dikumpulkan dalam plastik kuning
b Tersedianya tempat sampah dengan injakan
kaki
c Pembersihan permukaan ruangan setiap hari

TTD Perawat Penanggung jawab Pasien

TTD kepala ruang
Y T