KLINIK PRATAMA GAMA TAMA

KAWASAN INDUSTRI NIKOMAS GEMILANG

Jl. Raya Serang KM.71 Desa Tambak Kec. Kibin - Serang, Telp / Fax : 0254-401720
DAFTAR PERIKSA ALAT KESEHATAN POLI BIDAN
Periode : ……………………..20………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
No. Uraian Pekerjaan Ket.
I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II
1 Mengecek alat kebersihkan
2 Menyikat WC & Urinoir
3 Menyikat lantai WC
4 Menyikat lantai dalam Toilet
5 Membersihkan kaca ventilasi
6 Membersihkan keran air
7 Membersihkan ember & gayung
8 Membersihkan keran semprotan
9 Membersihkan langit-langit dalam Toilet
10 Membersihkan dinding dalam dalam Toilet
11 Membersihkan pintu Toilet dalam
12 Menyikat lantai Toilet luar
13 Menyikat Wastafel
14 Mengecek / mengisi handwash
15 Membersihkan dinding Toilet luar
16 Membersihkan langit-langit Toilet luar
17 Membersihkan Lukisan
18 Membersihkan kaca cermin
19 Membersihkan hand dryer
20 Membersihkan tempat sampah
21 Membersihkan keset Toilet
Catatan :
- Berikan tanda √ jika Alat Medis / Non Medis Ada
- Berikan tanda x jika Alat Medis / Non Medis Tidak Ada Mengetahui, Petugas
- Berikan kode B jika Alat Medis / Non Medis dalam kondisi Baik
- Berikan kode R jika Alat Medis / Non Medis dalam kondisi Tidak Baik

Penanggung Jawab Klinik (……………………………………)

 KLINIK PRATAMA GAMA TAMA
KAWASAN INDUSTRI NIKOMAS GEMILANG
Jl. Raya Serang KM.71 Desa Tambak Kec. Kibin - Serang, Telp / Fax : 0254-401720
DAFTAR PERIKSA ALAT KESEHATAN POLI BIDAN
Periode : ……………………..20………

Area Waktu
No. Nama Uraian Pekerjaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Ket.
Pekerjaan Jam Shif
Membersihkan kaca pintu dan jendela (indoor
1 dan outdoor) 06:30 - 07:00
2 Membersihkan halaman depan gedung
3 Membersihkan seluruh lantai gedung 07:00 - 08:00

4 Mengontrol isi galon air di setiap dispenser 08:00 - 08:15

5 Membersihkan APK (Alat Pemadam Kebakaran)

Membersihkan barang-barang furniture,

6 08:15 - 09:00
bingkai foto / lukisan (Fuguran)
7 Membersihkan televisi
8 Membersihkan tangga lantai 1 I
9 Membuang sampah ke penampungan
09:00 - 09:30
10 Membersihkan tempat sampah
11 Membersihkan kursi tunggu Pasien
09:30 - 10:15
12 Membersihkan langit-langit
Membersihkan area gudang dan mesin
13 10:15 - 11:00
fotocopy
14 Dimulai istirahat 11:00 - 12:00
15 dari depan Stand by di area Security 12:00 - 13:00
toilet
16 wanita ke Membersihkan lantai seluruh gedung 13:00 - 14:00
17 arah kanan Membuang sampah ke penampungan
14:00 - 14:30
18 Membersihkan tempat sampah
19 Membersihkan lantai 2 dan lantai 3 14:30 - 16:30
20 Stand by di area Security 16:30 - 17:30
21 istirahat 17:30 - 18:30

22 Mengontrol isi galon air di setiap dispenser 18:30 - 18:45

23 Membersihkan halaman depan gedung

Membersihkan kaca pintu dan jendela (indoor 18:45 - 19:30
24 dan outdoor)
25 Membersihkan seluruh lantai gedung 19:30 - 20:30 II
26 Membersihkan tangga lantai 1
Membuang sampel makanan yang sudah 20:30 - 21:00
27 expired
28 Membuang sampah ke penampungan
21:00 - 21:30
29 Membersihkan tempat sampah
30 Membersihkan kursi tunggu Pasien
Membersihkan area gudang dan mesin 21:30 - 22:30
31 fotocopy

Catatan : Mengetahui, Petugas

- Berikan tanda √ jika sudah melakukan pekerjaan

Penanggung Jawab Klinik (……………………………….)