FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 1 of 3

PENCEGAHAN INFEKSI

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

0 Tidak dilakukan : Jika tindakan tidak dilakukan
1 Kurang benar : Jika tindakan dilakukan namun kurang tepat
2 Benar : Jika tindakan yang dilakukan benar

PENILAIAN
NO KOMPONEN
0 1 2
A. PERSIAPAN ALAT
1. Penutup kepala
2. Kacamata goggle
3. Masker
4. Schort
5. Sepatu boat
6. Handuk pribadi
7. Bak instrumen berisi 1 pasang handscoon
8. Korentang
9. Hand Soap
10. Baskom berisi larutan klorin 0,5 %
Nilai : 20
B. TINDAKAN
1. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2. Memakai APD
3. Melepas semua perhiasan yang menempel di tangan dan
pergelangan
4. Membasahi kedua tangan dengan air mengalir
5. Memberi sabun secukupnya pada kedua telapak tangan
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 2 of 3

6. Menggosok kedua tangan dengan gerakan memutar

7. Menggosok punggung tangan secara bergantian
8. Menggosok sela jari dengan jari-jari tangan yang
berlawanan
9. Menggosok buku – buku jari secara bergantian
10. Menggosok ibu jari dengan memutar secara bergantian
11. Menggosok ujung jari pada telapak tangan secara
bergantian
12. Membilas kedua tangan dengan air bersih yang mengalir
13. Mematikan kran dengan menggunakan siku
14. Mengeringkan tangan dengan handuk bersih
Memakai Handscoon
15. Ambil handscoon menggunakan korentang
16. Pakai handscoon dengan tidak menyentuh bagian luar
handscoon
17. Setelah handscoon pertama terpasang, ambil handscoon
kedua dengan tidak menyentuh bagian dalam handscoon
Melepas handscoon
18. Setelah melakukan tindakan, lepas handscoon secara
terbalik dan rendam di larutan air klorin 0,5 % selama 10
menit
19. Melepas APD
20. Mencuci tangan 6 langkah
Nilai : 40
C SIKAP
1. Teruji melakukan tindakan secara sistematis
2. Teruji melaksankan tindakan dengan hati – hati
Nilai : 4
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 3 of 3

Total Nilai : 104

Nilai Akhir : A+(2.B)+C X 100 =
104