UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA SERANG

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester :
Tempat Praktek :

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

Tanggal Masuk :
No. Register :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama ibu : .......................... Nama Suami : ..........................
Umur : .......................... Umur : ..........................
Suku/Bangsa : ........................ Suku/Bangsa : ..........................
Agama : .......................... Agama : ..........................
Pendidikan : .......................... Pendidikan : ..........................
Pekerjaan : .......................... Pekerjaan : ..........................
Alamat rumah : .......................... Alamat rumah : ..........................

B. ANAMNESA
Tanggal ………………… Pukul : ………… Oleh……………………………..
1. Keluhan utama………………....................................................................
………………………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………………
2. Alasan kunjungan saat ini
□ Kunjungan pertama
□ Kunjungan ulang
3. Riwayat Kehamilan saat ini
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche……………, HPHT ……………….,lamanya………..............
banyaknya ………………...,siklus………...…konsistensi………….....
Haid sebelumnya….………., lamanya………,banyaknya…...............
Siklus……….., konsistensi…………..,Dismenorhoe………………….
Taksiran persalinan………………………………………………………
b. Tanda-tanda kehamilan (trimester I)
Hasil tes kehamilan tanggal ……………………………………………
Hasil ………………………………………………………………………
c. Pergerakan Fetus dirasakan pertama kali ……………………………
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir ……………………………...
d. Keluhan yang dirasakan saat ini
 Rasa mual :……………………………………………………………
 Mual dan muntah yang lama :……………………………………....
 Nyeri perut :………………………………………………...................
 Panas menggigil :………………………………………………….....
 Sakit kepala berat/terus menerus :…………………………………
 Penglihatan kabur :…………………………………………………...
 Rasa nyeri/panas pada saat BAK :………………………………….
 Pengeluaran cairan pervaginam :…………………………………..
 Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya :…………………..
 Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai :…………………………..
 Oedema :………………………………………………………………
e. Pola makan
Makanan sehari-hari :………………………………………………........
Perubahan pola makan yang dialami :…………………………………
f. Pola Eliminasi
BAB :……………………………………………………………........
BAK :……………………………………………………………........
g. Aktivitas sehari-hari
Istirahat dan tidur :…………………………………………………
Seksualitas :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
h. Status Imunisasi :………… Tanggal :………………………….
 i. Kontrasepsi yang pernah digunakan :…………………………………..

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

N Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Penyulit Anak Nifas
Penolong
o Persalinan Bersalin Kehamilan Persalinan Kehamilan JK BB PB Keadaan Laktasi Keadaan

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita :
 Jantung :…………………………………………….........
 Hipertensi :…………………………………………….........
 Diabetes Militus :…………………………………………….........
 Anemia Berat :…………………………………………….........
 Liver :…………………………………………............
 PMS, HIV/ AIDS :…………………………………………….........
 Campak :………………………………………………….
 Malaria :…………………………………………………
 Gangguan Mental :……………………………………………........
 Operasi :……………………………………………........
 Lain-lain :……………………………………………........
b. Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang :…………………
 Obat atau jamu yang sering digunakan :…………………..............
 Merokok :…………………..............................................................
 Ganti pakaian dalam :………………………………………………..
6. Riwayat Sosial
 a. Apakah kehamilan ini diharapkan atau diinginkan :………………….
b. Jenis kelamin bayi yang diinginkan :…………………………………....
c. Status perkawinan : ……………………, Jumlah :………… …………..
Kawin I : Umur :………….....th, dengan suami Umur :…………….th
Lamanya : ……………………, Jumlah Anak :………………………..
Kawin 2 : Umur :………….....th, dengan suami Umur :…………….th
Lamanya : ……………………, Jumlah Anak :………………………..
d. Susunan keluarga yang tinggal serumah
N Jenis Umu Hubungan Pekerjaa
Pendidikan Keterangan
o kelamin r keluarga n

e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan

nifas ………………………………………………………………………..
7. Riwayat kesehatan keluarga
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :…………………………………………………….........
b. Keadaan emosi :…………………………………………………….........
c. Kesadaran :………………………………………………………….
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :……………………... Nadi :…………….
 b. Suhu :……………………... Respirasi :…………………..
3. Antropometri
a. Tinggi badan :……………………………………………………........
b. Berat badan sebelum hamil :………. Berat badan saat ini :…………
Kenaikan berat badan selama hamil :.…………………………………
c. LILA :………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan fisik
Inspeksi dan palpasi
a. Kepala
1) Distribusi rambut :…………………………………………
2) Kebersihan :…………………………………….........
b. Muka
1) Pucat :…………………………………….........
2) Oedema :…………………………………….........
3) Cloasma gravidarum :...……………………………………….
c. Mata
1) Kelopak mata :…………………………………………
2) Konjungtiva :…………………………………………
3) Sklera :…………………………………………
d. Hidung
1) Polip :…………………………………………
2) Secret :…………………………………………
e. Telinga
1) Kebersihan :………………………………………….
2) Pengeluaran cairan :…………………………………………
f. Mulut
1) Kebersihan :…………………………………………
2) Tonsil :…………………………………………
3) Caries :…………………………………………
g. Leher
1) Pembesaran kelenjar tyroid :………………………….
2) Pembesaran kelenjar getah bening :………………………….
h. Dada
Payudara
 1) Pembesaran : …………………………………………
2) Putting susu : …………………………………………
3) Benjolan : …………………………………………
4) Pengeluaran : …………………………………………
5) Rasa Nyeri : …………………………………………
6) Lain-lain : …………………………………………
i. Punggung dan pinggang
1) Posisi tulang belakang : …………………………………………
2) Kelainan nyeri ketuk : …………………………………………
j. Pemeriksaan abdomen (pemeriksaan obstetri)
1) Inspeksi
a) Bekas luka operasi : …………………………………………
b) Konsistensi : …………………………………………
c) Striae : …………………………………………
d) Linea nigra/alba : …………………………………………
e) Pembesaran lien/liver : …………………………………………
2) Palpasi
a) TFU : …………………………………………………
b) Leopold I : …………………………………………………
c) Leopold II : …………………………………………………
d) Leopold III : …………………………………………………
e) Leopold IV : …………………………………………………
f) TBJ : …………………………………………………
3) Auskultasi
a) DJJ : …………………………………...........
b) Frekuensi : ……………………………..................
c) Punctum maksimum : …………………………………………
k. Pemeriksaan anogenital (inspeksi)
1) Vulva / Vagina : ………………… Warna: ……………….
2) Pengeluaran : ………………………………………………..
3) Varises : …………………...........................................
4) Odema : ………………………………………………..
5) Parut Perineum : ……………………………………………….
l. Anus
 1) Haemoroid : …………………………………………………
m. Ekstremitas atas dan bawah
1) Oedema : ……………………………………………….
2) Tungkai : ……………………………………………….
3) Kekakuan sendi : ……………………………………………….
4) Varises : ……………………………………………….
5) Refleks patella : ……………………………………………….
6) Keluhan Lain : ………………………………………………………
5. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Darah : Hb : ………………………………..…...…gram%
b. Golongan darah : ,……………………………………………..
c. Protein urine : ,……………………………………………..
d. Reduksi urine : ,……………………………………………..
e. Pemeriksaan penunjang lain : …………………………………….…

II. INTERPRETASI DATA/DIAGNOSA

Diagnosa :

Data Dasar :

Masalah :

Data dasar :

Kebutuhan :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI DAN RUJUKAN

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI

Serang, …………………….20…
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(………….……….…) (…..…………………….)