FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 1 of 4

DAFTAR TILIK
PERAWATAN PAYUDARA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 Tidak dilakukan : Jika tindakan tidak dilakukan

1 Kurang benar : Jika tindakan dilakukan namun kurang tepat

2 Benar : Jika tindakan dilakukan benar

NILAI
NO. BUTIR YANG DI NILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Teruji tanggap terhadap reaksi klien
2. Teruji sopan dan ramah
3. Teruji memperkenalkan diri kepada klien
Score : 6
B. PERSIAPAN ALAT
1. 2 buah Handuk Besar
2. 2 buah Baskom (berisi air hangat, air bersih)
3. 2 buah waslap
4. Kapas/kassa steril
5. Baby Oil
6. Hand Soap / Hand sanitizer
7. Bengkok
8. Kom terbuka
9. Botol ASI bersih
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 2 of 4

10. Peniti
Score : 20
C. LANGKAH - LANGKAH
1. Melakukan Informed consent dan menjelaskan tujuan
tindakan kepada pasien
2. Mencuci tangan dengan teknik 6 langkah
3. Menganjurkan klien membuka bra dan meletakkan handuk
dibawahnya dan sampirkan handuk satunya diatas bahu
4 Kompres puting dengan baby oil selama 2 menit dengan
kapas, kemudian bersihkan puting dengan cara memutar
sebanyak 2 kali
5. Licinkan kedua telapak tangan dengan minyak / baby oil
6. Letakkan kedua telapak tangan diantara payudara, kemudian
urut kearah atas, samping bawah dan melintang sehingga
tangan menyangga payudara kemudian lepaskan tangan dari
payudara (lakukan sebanyak 20x)
7. Telapak tangan kiri menopang payudara kiri, lalu 3 jari tangan
kanan membuat gerakan memutar sambil menekan mulai
dari pangkal payudara ke arah putting susu, ulangi tahap
yang sama pada payudara kanan (lakukan sebanyak 2x).
8. Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari
tangan kanan saling dirapatkan, bagian sisi kelingking tangan
kanan mengurut payudara kiri dari pangkal payudara ke arah
putting susu, ulangi tahap yang sama pada payudara kanan
(lakukan sebanyak 20x).
9. Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari
tangan kanan dikepalkan, kemudian dengan buku-buku jari
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 3 of 4

tangan kanan mengurut payudara kiri dari pangkal payudara

menuju arah putting susu, ulangi tahap yang sama pada
payudara kanan (lakukan sebanyak 20x)
10. Untuk putting susu yang datar atau masuk kedalam

A. Teknik Hoffman
 Letakkan kedua ibu jari diputting susu diatas dan
dibawah, kemudian regangkan putting susu lalu tarik
kearah depan sambil diputar (sebanyak 20 x)
 Letakkan kedua ibu jari di putting susu dikanan dan
dikiri, kemudian regangkan putting susu lalu tarik
kearah depan sambil diputar (sebanyak 20 x)
B. Memakai Spuit
 Bersihkan putting dengan kapas basah yang bersih
 Ambil spuit 10 cc potong ujung bagian jarum
 Lalu keluarkan pendorong spuit dan masukkan
kembali bagian jarum yang telah diratakan
 Tempatkan ujung spuit ke putting tarik pendorong,
sampai putting tampak keluar kedalam spuit
 Pertahankan beberapa menit lalu lepaskan spuit dari
putting
 Tampung ASI yang keluar kedalam botol bersih
(Lakukan beberapa kali setelah putting tampak menonjol)
11. Kompres kedua payudara dengan air hangat dan air dingin
bergantian dengan menggunkan waslap selama 5 menit
12. Bersihkan payudara dengan washlap dari bekas minyak atau
baby oil
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 4 of 4

13. Mengeringkan payudara dengan handuk bersih

14. Merapikan pasien
15. Mencuci tangan dengan sabun dan mengeringkannya
Score : 30
D. Teknik
1. Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
2. Teruji menjaga privacy pasien
3. Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
4. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan
Score : 8
Total Score : 94
Nilai : ( A + B + (2.C) + D ) x 100 =
94