SUPERVISI IPCN

HARIAN R. IBS
BULAN
TGL Manaj.Limbah Kelola B.Tjm APD Keb.Lingk Tdk ada Kej.Pajanan Sarana P Dekon.Alat Monit.suhu Temuan Tindak lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JML
%
KET
1. Sampah dipisah sesuai tempatnya (infeksius, non infeksius, benda tajam
2. isi safety box kurang dari 3/4, tidak ada benda tajam yang keluar
3. APD dipakai sesuai indikasi
4. Pembersihan lantai, dinding, jendela, meja operasi
5. Dibuktikan dengan laporan tertulis
6. Tersedia wastafel, handsoap, handrub, tissue
7. Dekontaminasi peralatan yg habis dipakai
8.Monitoring suhu obat di kulkas IPCN
 SUPERVISI
HARIAN DI R.INAP

Manaj.Limbah kelola B.Tajam Manaj.Linen Pnmptn pasien APD Keb Lingk Tdk ada Pajanan Tdk ada KLB Sarana P Mon.Suhu dekont.alt
TGL/JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Temuan TL
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

JML
%
KET :
1 .Sampah dipisah sesuai tempatnya (infeksius,non infeksius,benda tajam) 7. Dibuktikan dengan laporan tertulis
2. Isi safety box kurang dari 3/4 segera diambil , tidak ada benda tajam yang keluar 8. KLB terkait dengan kajadian infeksi RS
3. Linen kotor dipisah, infeksius dan non infeksius 9. Tersedia wastafel, handrub , handsoap, tissue
4. Penempatan pasien dipisah sesuai pola transmisi penyakit 10.Mengisi form monitoring suhu penyimpanan obat di kulkas
5. APD dipakai sesuai indikasi 11.dekontaminasi peralatan perawatan pasien
6. Lantai , jendela, dinding dan meja bersih tidak ada debu
IPCN
 SUPERVISI IPCN
DI RUANG
BULAN
TGL Manaj.Lim Kelolaan B.Tjm M.Linen penmptan ps APD Keb. Lingk Kej.Pajanan KLB Sarana H.H Disp.obt Obt.kdlrs Monit.suhu Pencucian mkn Dekon.alt
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

JML
%
KET :
1 .Sampah dipisah sesuai tempatnya (infeksius,non infeksius,benda tajam)
2. Isi safety box kurang dari 3/4 , tidak ada benda tajam yang keluar
3. Linen kotor dipisah, infeksius dan non infeksius
4. Disesuaikan dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien
5. APD dipakai sesuai indikasi
6. Pembersihan lantai , jendela, dinding dan meja
7. Dibuktikan dengan laporan tertulis
8. KLB terkait dengan kajadian infeksi RS
9. Tersedia wastafel, handrub , handsoap, tissue
10. Penataan obat , sediaan obat dengan sistem FIFO
11. Terdapat obat kadaluarsa / tidak
12. Monitoring suhu kulkas obat
13. pencucian bahan makanan terpisah antara daging dan sayuran
14. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien

IPCN
 SUPERVISI IPCN
DI R. FARMASI
Bulan

SARANA/ PRASARAN MONIT SUHU DISPENSING OBAT

TATA LAKSANA OBATMANAJ.LIMBAH KEB.LINGK APD TIDAK ADA KEJ PAJANAN
TEMUAN TL
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TDK YA TIDAK

JML
%
KET :
1. Tersedia wastafel, cairan handrub/ handsoap, tisue 5. Pembuangan limbah sesuai tempatnya
2. Monitor suhu kulkas dan ruangan farmasi 6. Lantai, meja, dinding dan jendela Bersih tidak ada debu
3. Penataan Obat, sediaan obat dengan sistem FIFO 7. Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
4. Tidak ada obat kadaluarsa 8. Dibuktikan dengan laporan tertulis
IPCN
 WORKSHEET MONITORING HARIAN
KEG PPI DI R.LOUNDRY
Bulan

TGL SARANA/PRASARANA MANAJ.LIMBAH KEBERSIHAN LINGKUNGAN PENGGUNAAN APD PENANGANAN LINEN TTD
1 2 3 4 5
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JML
%

KET :
1. Tersedia wastafel, cairan handrub/ handsoap, tissue, tersedia air panas untuk mencuci
2. Pembuangan limbah dibuang ke IPAL
3. Kebersihan lantai, dinding, meja,jendela,mesin cuci
4. APD dipakai sesuai indikasi
5. Penanganan linen sesuai aturan PPI (Pemilahan,pencucian,pelipatan,pendistribusian)
 SUPERVISI IPCN
DI R.LABORATORIUM
BULAN
TGL Manaj.Limbah Kelola B. Tajam Pemakaian APD Keb.Lingk Tdk ada Kej.Pajanan Sarana P Mon.suhu Temuan Tindak Lanjut
1 2 3 4 5 6 7
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JML
%
KET :
1. Sampah dipisah sesuai tempatnya (infeksius, non infeksius, benda tajam) 5. Dibuktikan dengan laporan tertulis
2. isi Safety box kurang dari 3/4 , tidak ada benda tajam yg keluar 6. Tersedia wastafel, handsoap, handrub, tissue
3. APD dipakai sesuai indikasi 7. Ada pengaturan suhu lemari pendingin reagen
4. Pembersihan lantai, dinding, meja, peralatan laborat
IPCN
 SUPERVISI IPCN
DI R.RADIOLOGI
Bulan

TGL Manaj Limbah Pemakaian APD Dekont Peralatan Sarana prasarana Manaj. Linen Pengelolaan B. Tjm Tdk Kej.Pajanan Temuan Tindak lanjut
1 2 3 4 5 6 7
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JML
%
KET :
1. Sampah dipisah sesuai tempatnya (infeksius, non infeksius)
2. APD dipakai sesuai indikasi
3. Pembersihan lantai, dinding, meja, peralatan radiologi
4. Tersedia wastafel, handsoap, handrub, tissue
5. Linen kotor dipisah antara infeksius dan non infeksius
6. Isi safety box kurang dari 3/4, tidak ada benda tajam yang keluar
7. Dibuktikan dengan laporan tertulis
IPCN
 MONITORING PPI
DI R.UGD
Bulan
TGL Manaj.Limbah Kelola B.Tajam Manaj.Linen Pnptn pasien APD Keb. Lingk Tdk ada Kej.Pajanan Tdk ada KLB Sarana P Monit.suhu Dekon.alt Temuan Tindak lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

JML
%
1. Sampah dipisah sesuai dengan tempatnya (infeksius, non infeksius, benda tajam) 8. KLB terkait dengan kejadian infeksi RS
2. Isi safety box kurang dari 3/4 dibuang,tidak ada benda tajam / jarum yang keluar 9. Tersedia wastafel, handsoap, handrub, APD, tempat sampah
3. linen kotor dipisah, infeksius dan non infeksius 10.Monitoring suhu obat di kulkas
4. Disesuaikan dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien 11.Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
5. APD dipakai sesuai indikasi
6. Pembersihan lantai, jendela, dinding, dan meja
7. Dibuktikan dengan laporan tertulis
IPCLN
 SUPERVISI IPCN
DI R.HD
Bulan
TGL Manaj.Limbah Kelola B.Tajam Manaj.Linen Pemakaian APD Keb.Lingk Tdk ada Kej.Pajanan Sarana P Dekont.alt Monit. suhu Temuan Tindak lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

JML
%
1. Sampah dipisah sesuai dengan tempatnya (infeksius, non infeksius, benda tajam) 6. Dibuktikan dengan laporan tertulis
2. Isi safety book kurang dari 3/4,tidak ada benda tajam / jarum yang keluar 7. Tersedia wastafel, handsoap, handrub,tissue
3. linen kotor dipisah, infeksius dan non infeksius 8. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
4. APD dipakai sesuai indikasi 9. monitoring suhu kulkas penyimpanan obat
5. Pembersihan lantai, jendela, dinding, meja,peralatan HD
IPCN
 SUPERVISI IPCN
DI R.INSTALASI GIZI
Bulan
TGL Manaj.Limbah Tmp Pencucian Monit.suhu Pemakaian APD Keb.Lingk Sarana P Dekon.alt Tdk ada kej.pajanan
1 2 3 4 5 6 7 8 Temuan Tindak lanjut
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

JML
%
KET :
1. Sampah dipisah antara organik, non organik, dan sampah infeksius 5. Pembersihan lantai, meja, dinding,dan peralatan dapur
2. Pencucian bahan makanan terpisah antara daging dan sayuran 6. Tersedia wastafel, handsoap, handrub dan tissue
3. Pengaturan suhu penyimpanan bahan makanan basah, kering dan suhu ruang 7. Dekontaminasi peralatan
4. APD dipakai sesuai indikasi 8. Dibuktikan dengan laporan tertulis
IPCN
 SUPERVISI IPCN
DI R.FISIOTERAPI
Bulan
TGL Manaj.Limbah Manaj. Linen Pemakaian APD Keb.Lingk Sarana Prasarana Dekon.alat Temuan Tindak lanjut
1 2 3 4 5 6
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

JML
%
KET :
1. Sampah dipisah sesuai tempatnya, sampah infeksius dan non infeksius 4. Pembersihan lantai, meja, dinding, jendela
2. Linen kotor dipisah antara infeksius dan non infeksius 5. Tersedia wastafel, handsoap, handrub, tissue
3. APD dipakai sesuai indikasi 6. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
IPCN
 SUPERVISI IPCN
DI R.RAWAT JALAN
BULAN :

Pembersihan Tidak adanya

TGL Manaj.Limbah Manaj. Linen Pemakaian APD Sarana Prasarana Dekont.alat
Lingk Kejadian Pajanan Temuan TL
1 2 3 4 5 6 7
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

JML
%
KET :
1. Sampah dipisah sesuai tempatnya, sampah infeksius dan non infeksius 5. Tersedia wastafel, handsoap, handrub, tissue
2. Linen kotor dipisah antara infeksius dan non infeksius 6. Dibuktikan dengan laporan tertulis
3. APD dipakai sesuai indikasi 7. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
4. Pembersihan lantai, meja, dinding, jendela dan peralatan
IPCN
 SUPERVISI KEGIATAN PPI
IPCN HARIAN DI KM.JENAZAH
BULAN
TGL Manaj.Limbah MANAJ.LINEN APD Keb.Lingk Tdk ada Kej.Pajanan Sarana P. H.H Dekon.Alat Temuan Tindak lanjut
1 2 3 4 5 6 7
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JML
%
KET
1. Sampah dipisah sesuai tempatnya (infeksius, non infeksius, benda tajam
2. Linen infeksius dipisah dengan non infeksius
3. APD dipakai sesuai indikasi
4. Pembersihan lantai, dinding, jendela, meja jenazah
5. Dibuktikan dengan laporan tertulis
6. Tersedia wastafel, handsoap, handrub, tissue
7. Dekontaminasi peralatan yg habis dipakai
IPCN