OUTLINE DOKUMENTASI PRA NERS UJI OSCE

MATERNITAS

Nama : Tn. A
Umur : 65 tahun

1. PENGKAJIAN FOKUS
DS :
- Keluarga mengatakan saat ini klien merasa sedih, merasa bersalah, tidak menerima
kehilangan, mudah marah, sering tiba-tiba menangis semenjak ditinggal suaminya 1
minggu yang lalu karena terpapar Covid-19

DO :
- Hasil pemeriksaan fisik klien tampak sesak, suara nafas ronchi pada paru kanan dan
kiri, ireguler dan terlihat penggunaan otot bantu pernafasan. Klien tampak sulit
mengeluarkan dahak.
- Pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan Darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi
90x/menit, frekuensi nafas 30x/menit, suhu 37,5 °C, saturasi oksigen 94%.
- Keluarga saat ini merasa cemas dan ketakutan terkait kondisi yang dialami klien,
mulai berpikir kalau kondisi klien akan sama seperti suaminya yang sudah meninggal.
Kondisi keluarga dan klien saat ini sedang menjalani isolasi mandiri hari ke-5.

2. PATHWAYS

3. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Keluarga Bersihan jalan nafas Sekresi yang
mengatakan sesak nafas tidak efektif tertahan ditandai
dengan batuk tidak
efektif, sputum
DO : klien tampak sesak, berlebih, ronkhi.
suara nafas ronchi pada
paru kanan dan kiri,
 ireguler dan terlihat
penggunaan otot bantu
pernafasan. Klien tampak
sulit mengeluarkan dahak
Tekanan Darah 130/80
mmHg, frekuensi nadi
90x/menit, frekuensi
nafas 30x/menit, suhu
37,5 °C, saturasi oksigen
94%.
2 DS : Keluarga pasien Berduka Kematian
mengatakan saat ini klien keluarga/orang yang
merasa sedih, merasa berarti
bersalah, tidak menerima
kehilangan, mudah
marah, sering tiba-tiba
menangis semenjak
ditinggal suaminya 1
minggu yang lalu karena
terpapar Covid-19

DO : Keluarga saat ini

tampak merasa cemas
dan ketakutan terkait
kondisi yang dialami
klien, mulai berpikir
kalau kondisi klien akan
sama seperti suaminya
yang sudah meninggal.
Kondisi keluarga dan
klien saat ini sedang
menjalani isolasi mandiri
hari ke-5.

4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, ronkhi.
2. Berduka berhubungan dengan kematian keluarga/orang yang berarti
3.
5. INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEP TUJUAN/KH INTERVENSI
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Intervensi utama :
efektif berhubungan intervensi keperawatan - Latihan batuk
dengan sekresi yang bersihan jalan nafas efektif
tertahan ditandai dengan meningkat dengan KH : - Manajemen
batuk tidak efektif, - Batuk efektif menurun jalan nafas
sputum berlebih, ronkhi. 1 menjadi sedang 3 - Pemantauan
- Produksi sputum dari respirasi
meningkat 1 menjadi Intervensi pendukung :
sedang 3 Penghisapan jalan
napas
- Identifikasi
kebutuhan
dilakukan
penghisapan
- Auskultasi
suara nafas
sebelum dan
sesudah
dilakukan
penghisapan
T:
- Gunakan teknik
aseptic
- Gunakan
procedural steril
- Pilih ukuran
kateter suction
- Berikan oksigen
dengan
konsentrasi
tinggi
- Lakukan
penghisapan 15
detik.
- Hentikan
penghisapan
dan berikan
terapi oksigen
jika mengalami
kondisi seperti
bradikardi /
penurunan
 saturasi

E:
-
Anjurkan
melakukan
teknik nafas
dalam sebelum
melakukan
penghisapan di
nasothacreal
- Anjurkan
bernafas dalam
selama insersi
kateter suction
2 Berduka berhubungan Setelah dilakukan Intervensi utama :
dengan kematian intervensi keperawatan Dukungan Emosional
keluarga/orang yang tingkat depresi menurun
berarti dengan KH : O:
- Kosentrasi dari - Identifikasi
menurun 1 fungsi marah,
menjadi sedang 3 frustasi, dan
- Marah dari amuk bagi
meningkat 1 pasien
menjadi sedang 3 - Identifikasi hal
- Menangis dari yang telah
meningkat 1 memicu emosi
menjadi sedang 3
- Putus asa dari T:
meningkat 1 - Fasilitasi
menjadi sedang mengungkapkan
3sedih dari perasaan cemas,
meningkat satu marah, atau
menjadi sedang 3 sedih
- Putus asa dari - Buat pernyataan
meningkat 1 suportif atau
menjadi sedang 3 empati selama
fase berduka
- Lakukan
sentuhan untuk
memberikan
dukungan (mis.
merangkul,
menepuk-
nepuk)
- Tetap bersama
pasien dan
pastikan
 keamanan
selama ansietas,
jika perlu
- Kurangi
tuntutan berfikir
saat sakit atau
lelah

E:
- Jelaskan
konsekuensi
tidak
menghadapi
rasa bersalah
atau malu
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan yang
dialami (mis.
ansietas, marah,
sedih)
- Anjurkan
mengungkapkan
pengalaman
emosional
sebelumnya dan
pola respon
yang biasa
digunakan
- Ajarkan
penggunaan
mekanisme
pertahanan yang
tepat
1. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/ DIAGNOSIS IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP.
1 20/08/2021 Bersihan jalan - Melakuka DS : Pasien
nafas tidak n batuk mengatakan
efektif efektif dan lebih nyaman
berhubungan fisioterapi
dengan sekresi dada DO : Secret
yang tertahan busa keluar,
ditandai tampak
dengan batuk nyaman
tidak efektif,
sputum
berlebih,
ronkhi.
2. 20/08/2021 - Melakukan DS : Pasien
Berduka edukasi mengatakan
berhubungan tentang mengerti
dengan COVID-19 tentang apa
kematian - Melakukan yang
keluarga/orang pengkajian dijelaskan
yang berarti Geriatric
DO : pasien
Depression tampak
Scale nyaman dan
paham apa
yang
dijelaskan

2. EVALUASI
NO TANGGAL/ DIAGNOSIS EVALUASI/CATATAN TTD
JAM KEP. PERKEMBANGAN
1 20/08/2021 Bersihan jalan S : Pasien mengatakan lebih
nafas tidak nyaman dan relaks
efektif
berhubungan O : Pasien tampak lebih nyaman,
dengan sekresi Secret busa keluar.
yang tertahan
ditandai A : Masalah belum tertasi
dengan batuk
tidak efektif, P : lanjutkan intervensi
sputum
berlebih,
ronkhi.

2 20/08/2021
Berduka S : Pasien mengatakan mengerti apa
berhubungan yang dijelaskan
dengan
kematian O : Pasien tampak nyaman dan
keluarga/orang paham
yang berarti
A : Masalah belum tertasi

P : lanjutkan intervensi