STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RSUD Dr. H. MOCH. ANSHARI SALEH

LAPORAN TUTORIAL KLINIK

Pembimbing CT : Hj. Norkhalilati, Ns., M.Kep

Pembimbing CI : Hj. Fauziah, S.Kep., Ns

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 5 A

Antung Khairunnisa, S.Kep 2014901110009

Eva Herlina, S.Kep 2014901110024
Fiky Aripin, S.Kep 2014901110028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2020
DATA KLIEN :

Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 03-03-1973 / 48 tahun

Alamat : Ds. Tumbang murui, Kab. Kapuas

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Swasta

Status Perkawinan : Cerai Hidup

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Banjar

Diagnosa Medis : TB Paru

Tanggal Pengkajian : 23-02-2021

KELUHAN UTAMA :
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 23 Februari 2021 klien datang ke IGD RSUD RS
Anshari Saleh karena mengeluhkan sesak nafas dan batuk berdahak. Sebelum masuk RS
klien mengalami sesak nafas, batuk berdahak disertai darah, sebelumnya pada tanggal 11-02-
2021 klien pernah dirawat di Rs Permata husada selama 3 hari dengan diagnose Tb paru,
setelah mendapatkan perawatan klien tak kunjung membaik. Kemudian klien dirujuk ke IGD
Rs. Ansari Saleh Banjarmasin, dan dirawat inap ruang Emerald 3. Saat dilakukan pengkajian
klien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak didapatkan hasil TTV: TD : 110/86, N: 91
x/mnt, RR: 25x/mnt, S: 36,6 C, SPO2: 95%. Klien tampak menggunakan otot bantu
pernapasan. Klien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan, klien sebelumnya
pernah mengalami riwayat penyakit TB paru 10 tahun yang lalu dan sudah selesai
mendapatkan pengobatan, klien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi, DM, Hepatitis
dan HIV.
 PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO DON’T KNOW LEARNING ISSUE

Ds : Bersihan jalan Adanya droplet yang 1. Uji tuberkulit 1. Bagaimana cara mengatasi 1. Proses penyembuhan pasien
Pasien mengatakan nafas tidak efektif mengandung bakteri tbc – 2. Radiologi dada klien dengan TB? TB
batuk berdahak b.d Sekresi yang kemudian terhirup melalui 3. Uji sputum 2. Hal apa saja tanda gejala 2. Pehatikan nutrisi
pernapasan – masuk ke
tertahan. TB? 3. Edukasi terkait dengan
aveoli – di alveoli terjadi
Do : penatalaksanaan pasien TB
proses peradangan – terjadi
Klien terlihat batuk, 4. Pantau adanya tanda-tanda
peningkatan secret berlebih
Terpasang O2 nasal resiko infeksi
– menimbulkan
canul 3 lpm, ketidakefektifan bersihan
GCS : E = 4 V = 5 M jalan napas
=6

Kesadaran :
Compesmentis

TTV :

TD : 110/86, N:91
x/mnt, RR : 25x/mnt,
S : 36,6 C, SPO2 :
95%
Ds Pola nafas tidak Terjadi peradangan –
Klien mengeluh sesak efektif b.d infeksi primer –
nafas Hambatan upaya peningkatan penekanan
nafas di saluran pernapasan
Do mengganggu difusi
Klien tampak sesak oksigen – suplay o2
Terlihat penggunaan berkurang – pola napas
otot bantu nafas tdk efektif
GCS : E = 4 V = 5 M
=6

Kesadaran :
Compesmentis

TTV :

TD : 110/86, N:91
x/mnt, RR : 25x/mnt,
S : 36,6 C, SPO2 :
95%
 Jawaban dari Don’t Know :
1. - Menyediakan tempat khusus pada pasien TB paru dengan menyediakan ruangan sendiri
- Gunakan masker
- Mengingatkan minum obat pada pasien TB
- Terapi anti TBC
- Terapi antibiotic
- Dan anjurkan pemeriksaan BTA terlebih dahulu
2. - Demam lebih dari satu bulan
- Batuk
- Sesak napas
- Nyeri dada
- Malaise
- Anoreksia

PROBLEM SOLVING

No No Dx Diagnosa Nursing Outcome (NOC) Nursing Intervention (NIC) Rasional

Keperawatan
Setelah dilakukan asuhan - Monitor pola napas (frekuensi, - Untuk mengikuti kemajuan
1 D.0001 Bersihan jalan nafas keperawatan selama 1x24 jam. kedalaman,usaha napas) proses penyakit dan
tidak efektif b.d - Jalan nafas paten memfasilitasi perubahan dalam
 Sekresi yang tertahan. Kriteria hasil :
1. RR dalam rentang normal
2. Suara napas vesikuler
3. Jalan napas paten
- Monitor sputum terapi oksigen
- Posisikan semi fowler - Memudahkan memelihara
- Anjurkan batuk efektif jalan nafas
- Kolaborasi dengan dokter dan tim - Mengetahui jumlah, warna,
medis lainnya untuk memberikan aroma sputum
terapi dan obat obatan - Agar membuka jalan napas
- Agar klien mudah untuk
mengeluarkan dahak
- Kerjasama dalam perawatan
holistik

Setelah dilakukan asuhan - Pantau tanda-tanda vital - Agar mengetahui keadaan

2 D.0005 Pola nafas tidak keperawatan selama 1x24jam. - Monitor pola napas umum klien
efektif b.d Hambatan - Atur posisi senyaman mungkin - Untuk mengikuti kemajuan
upaya nafas Kriteria hasil : - Kaji frekuensi atau kedalaman dan proses penyakit dan
1. Penggunaan otot bantu kemudahan saat bernafas memfasilitasi perubahan dalam
napas menurun - Pantau saturasi oksigen (Spo2) terapi oksigen
2. Frekuensi napas membaik - Kolaborasi dengan dokter dan tim - Manifestasi distres pernafasan
3. Spo2 dalam rentang medis lainnya untuk memberikan tergantung pada indikasi
normal terapi dan obat obatan. (pemberian derajat keterlibatan paru dan
4. Sesak tidak ada O2 nasal kanul) status kesehatan umum.
- Agar klien bernapas dengan
 lega
- Mengetahui adanya
perubahan nilai SO2
- Menurunkan beban
pernapasan dan mencegah
terjadinya sianosis

Setelah dilakukan asuhan - Identifikasi status nutrisi - Pengkajian penting

3 D.0032 Resiko defisit nutrisi keperawatan 1x24 jam. - Identifikasi makanan yang disukai dilakukan untuk mengetahui
b.d factor psiologis - Anjurkan makan sedikit tapi sering. status nutrisi klien sehingga
Kriteria hasil : - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk dapat menentukan intervensi
1. Nafsu makan bertambah menentukan jumlah kaori dan jenis yang diberikan.
2. Frekuensi makan nutrient yang dibutuhkan - Jika makanan yang disukai
meningkat pasien dapat dimasukkan
3. Porsi makanan yang dalam perencanaan makan,
dihabiskan meningkat maka dapat meningkatkan
nafsu makan pasien.
- Dengan makan sedikit demi
sedikit dapat meningkatkan
intake nutrisi
- Supaya mengetahui diet apa
 yang tepat untuk klien

DaftarPustaka
Muttaqin. (2020). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Saifuddin dkk. (2017). Ilmu Obstetri Edisi 21. Jakarta, EGC.
William, dkk (2016). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan. Jakarta: USAID

Banjarmasin, Maret 2021

Preseptor Akademik,

(Hj. Norkhalilati, Ns., M.Kep)