LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. S I

DENGAN BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH
DI NICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Tahap Profesi

Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh:

Ardianto
NIM. 07/257819/EIK/667

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2009
 PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa/NPM : Ardianto/ 667

Tempat Praktek : PICU
Tanggal : 20 s.d 22 April 2009

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : By. S I
Tempat/tanggal lahir : Sukoharjo, 19 April 2009
Nama Ayah/Ibu : Bp. W/Ibu S
Pendidikan Ayah/Ibu : SLTA/SLTA
Pekerjaan Ayah : Swasta/IRT
Alamat : Bangunsari Candi Rejo-Semin, Wonosari
Kultur : Jawa
Agama : Islam

B. KELUHAN UTAMA
Berat badan lahir sangat rendah dengan gamelli.

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
Pengkajian prenatal tidak dapat dilakukan sehubungan dengan ibu di
rawat di tempat terpisah. Dan selama perawatan di NICU belum ada kunjungan
dari keluarga/ayah bayi.
Berdasarkan pengkajian saat masuk rumah sakit (data sekunder), ini
merupakan kehamilan ke-3 dan tidak ada komplikasi selama kehamilan.
2. Natal
Persalinan dilakukan di Rumah Bersalin EA Sukoharjo secara spontan.
Umur kehamilan 36 minggu, air ketuban jernih. By. S I (laki-laki) lahir jam 03.55
sedangkan By.S II lahir jam 04.00. Tidak ada komplikasi persalinan.
3. Postnatal
Usaha bernapas spontan, langsung menangis kuat, pergerakan aktif. Tidak
ada dilakukan resusitasi APGAR score 1/5 menit pertama 10/10. Plasenta
tunggal. Tidak ada trauma lahir.
Mekoneum belum ada, BAK ada. Injeksi vitamin K belum diberikan segera
setelah lahir, namun diberikan di PICU saat masuk rumah sakit.
Interaksi orang tua dengan bayi belum ada hingga pengkajian dilakukan
oleh karena unit rawat yang berbeda.

1
D. RIWAYAT KELUARGA
Pengkajian keluarga tidak dapat dikaji 3 generasi. Genogram:

33 31

10 5
1 hr 1
hr

Ket:
Laki-laki.
Perempuan.
Klien.

E. RIWAYAT SOSIAL
1. Hubungan orang tua dengan bayi
Belum ada kunjungan dan kontak ibu dan ayah dengan bayi selama dirawat
sehubungan dengan kondisi bayi.

2. Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
Laki-laki (10 tahun) Spontan Lengkap
Perempuan (5 tahun) Spontan Lengkap

3. Lingkungan rumah
Rumah permanen, lantai tehel dan pencahayaan cukup.

F. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis.
Berat badan lahir sangat rendah, kurang bulan, sesuai masa kehamilan,
gemelli I, undesensus testis.

2. Status Nutrisi
a. BB//U : < -3 SD
b. PB//U : < -3 SD
c. BB//PB : < -3 SD
Jenis diet: ASI/PASI 10 x 5-10 cc/hari

3. Status Cairan

2
 Kebutuhan cairan perhari 100 cc/kg BB/hari: 155 cc. diberikan per IVFD.

4. Obat-obatan
Injeksi vitamin K 1 mg/IM.

5. Aktivitas
Pergerakan ekstremitas aktif.

6. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan

Pengelolaan cairan dan termoregulasi.

7. Hasil Laboratorium
K 6,85 mmol/L (3,4-5,4)
Na 141,7 mmol/L (135-146)
Ca 1,94 mmol/L (8,1-10,4)
GDS 26 gr/dl (45)
Cl 100,8 mmol/L (95-108)

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum baik
2. Tingkat kesadaran compos mentis
3. Tanda vital Nadi : 134 x/m Suhu : 36,3 °C RR : 37 x/m
Saat lahir Saat ini
1. Berata Badan 1558 gr 1576 gr
2. Panjang Badan 42 cm 42 cm
3. Lingkar Kepala 27,5 cm 27,5 cm
4. LLA 8 cm 8 cm
5. Lingkar Dada 25 cm 25 cm
6. Lingkar Perut 23 cm 23 cm

4. Reflek
Reflek moro ada, reflek menggenggam ada dan reflek menghisap ada tapi
lemah.
5. Tonus/aktivitas
Pergerakan ekstremitas aktif, tidak ada kejang, menangis kuat.
6. Fontanel anterior menonjol, sutura sagitalis terpisah, gambaran wajah simetris,
tidak terdapat caput/chepalohematoma, mata bersih.

7. THT

3
 Telinga: aurikuler belum sempurna, hidung bilateral tidak ada sumbatan,
palatum normal, mulut terpasang OGT.
8. Abdomen lunak, lingkar perut 23 cm, liver < 2 cm. Umbilikus normal, tidak ada
drainase.
9. Thoraks simetris tidak ada retraksi dinding dada, klavikula normal.
10. Paru-paru
Suara nafas sama kanan kiri, tidak ada ronchi, bunyi napas terdengar disemua
lapang paru, ventilasi spontan
11. Jantung
Irama sinus, tidak ada bunyi tambahan. Pengisian kapiler > 2 detik. Nadi perifer
kuat.
12. Ekstrimitas
Ekstremitas atas dan bawah simetris, agak dingin. Pergerakan aktif.
13. Genital laki-laki, undesensus testis. Anus paten.
14. Spina normal.
15. Kulit warna pink.
16. Suhu
Menggunakan boks terbuka, suhu kulit hipotermi 36,3 °C dalam beberapa kali
pengukuran.

H. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Motorik halus.
Aktivitas terbanyak saat ini adalah tidur.
b. Kognitif dan bahasa.
Menangis.
c. Motorik kasar.
Pergerakan ekstremitas aktif.

KESIMPULAN PERKEMBANGAN:
Bayi menangis bila tidak nyaman, pergerakan ekstremitas aktif.

I. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Bayi baru lahir dengan berat badan sangat rendah. Mengalami hipotermi,
ekstremitas agak dingin. Penurunan kadar gula darah, reflek hisap lemah.
Maturitas belum sempurna, klien terpasang prosedur infasiv kateter intravena dan
OGT.

ANALISA DATA

4
Tgl/Jam Data Senjang Masalah Etiologi
20/4’09 DS : - Hipotermi Paparan lingkungan
08.00 DO : dingin dan
Suhu tubuh 36,3 °C dalam maturitas
beberapa kali pengukuran.
Ekstremitas agak dingin.
Pengisian kapiler > 2 detik.

20/4’09 DS : - Pola makan bayi Prematuritas

08.00 DO : tidak efektif
 Reflek hisap lemah.
20/4’09 DS : - Risiko infeksi Prosedur invasif
08.00 DO :
 Terpasang OGT dan cateter
intravena.
21/4’09 DS : - PK
08.00 DO : Hiperbilirubinemia
 Tes kremer 3
 Bilirubin direk 0,35 mg%
 Bilirubin total 10,34 mg%

RENCANA KEPERAWATAN

5
Tgl/Jam Diagnosa Outcome Intervensi
Keperawatan
20/4/’09 Hipotermi Thermoregulation: Perawatan hipotermi
08.00 berhubungan dengan neonate.  Kaji gejala
paparan lingkungan hipotermi meliputi
dingin dan imaturitas. Kriteria Hasil: menggigil,
 Suhu tubuh dalam perubahan warna
rentang normal. kulit).
 Nadi dan RR dalam  Monitor suhu
rentang normal. minimal tiap 2 jam.
 Selimuti
pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh.
 Pantau suhu
boks pemanas.

Temperature regulation
 Monitor nadi,
suhu, dan RR.
 Monitor warna
dan suhu kulit.
 Monitor sianosis
perifer.

20/4/’09 Pola makan bayi tidak Status nutrisi: intake Enteral Tube Feeding:
08.00 efektif berhubungan makanan dan cairan.  Cek residu setiap 4
dengan prematuritas. Status mengisap. jam.
 Cek residu setiap
Kriteria hasil: sebelum pemberian
 Tube feeding intake nutrisi.
 Fluid intake  Monitor bunyi usus
setiap 4 jam.
 Monitor status cairan
dan elektrolit.
 Monitor intake dan
output.
 Monitor BB setiap 3
kali/minggu.

20/4/’09 Risiko infeksi Risk control Kontrol infeksi

08.00 berhubunan dengan  Bersihkan lingkungan
prosedur invasif. Kriteria Hasil: setelah dipakai
 Klien bebas dari pasien lain.
tanda dan gejala  Batasi pengunjung

6
 infeksi. bila perlu.
 Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien.
 Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan.
 Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan
kperawatan.
 Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung.
 Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat.
 Ganti letak IV perifer
dan OGT sesuai
dengan petunjuk
umum.
21/4/’09 PK Hiperbilirubinemia Kadar bilirubin dalam Pengelolaan
08.00 batasan normal hiperbilirubin:
 Pantau nilai bilirubin
Kriteria: darah.
Tidak terdapat ikterik.  Pantau
perkembangan
ikterik.
 Kolaborasi
pelaksanaan foto
terapi.

7
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
20/4/’09 1 14.00
08.00  Mengukur suhu tubuh bayi, S :-
36,3 °C. O:
 Menggunakan air hangat untuk  Suhu tubuh masih
menyeka (mandi seka). rendah, 36,4 °C.
08.10  Memonitor warna kulit bayi:  Ekstremitas hangat.
tidak ada tanda sianosis.  Kulit tampak kuning,
 Membedung bayi dengan kremer tes 2
memasang tutup kepala. A:
10.00  Mempertahankan suhu boks Hipotermi belum teratasi.
33-34 °C. P:
12.30  Mengukur suhu tubuh bayi:  Lanjutkan perawatan
36,4 °C. hipotermi.
 Mengganti pakaian bayi yang  Rencanakan pemeriksaan
basah. bilirubin.

20/4/’09 2 14.00
08.00  Menimbang berat badan: 1576 S :-
gram. O:
 Memantau residu: 2 cc.  Reflek hisap lemah.
 Memberikan PASI per OGT 5  Residu masih ada.
cc. A:
 Memantau pemberian cairan Pola makan bayi belum
12.00 perinfus. efektif.
 Memantau residu: 1 cc. P:
 Memberikan PASI per OGT 5 Ajarkan/rangsang
cc. kemampuan isap bayi.
 Mencoba pemberian PASI
peroral: reflek hisap masih
lemah, habis ± 3 cc.

20/4/’09 3 14.00
08.00  Membersihkan tempat boks S :-
bayi dengan chlorin. O:
 Menjaga kebersihan bayi Tidak tampak tanda-tanda
dengan mandi seka. infeksi.
 Melakukan perawatan mulut A :
dan OGT. Infeksi tidak terjadi.
P :
Lanjutkan kontrol infeksi.

8
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
21/4/’09 1 14.00
08.00  Mengukur suhu tubuh bayi, S :-
36,2 °C. O:
 Menggunakan air hangat untuk  Suhu tubuh 36,9 °C.
mandi seka.  Ekstremitas hangat.
08.10  Memonitor warna kulit bayi: A:
tidak ada tanda sianosis. Hipotermi belum teratasi.
 Membedung bayi dengan P:
memasang tutup kepala.  Lanjutkan perawatan
 Menyalakan lampu pemanas. hipotermi.

12.30  Mengukur suhu tubuh bayi:

36,9 °C.
 Mengganti pakaian bayi yang
basah.

21/4/’09 2 14.00
08.00  Menimbang berat badan: 1462 S :-
gram. O:
 Memantau residu: 1 cc.  Reflek hisap lemah.
 Memberikan PASI per OGT 10  Residu masih ada.
cc. A:
 Memantau pemberian cairan Pola makan bayi belum
perinfus. efektif.
P:
12.00  Memantau residu: 1 cc. Lanjutkan perangsangan
 Memberikan PASI per OGT 10 kemampuan isap bayi.
cc, peroral: habis ± 3 cc.

21/4/’09 3 14.00
08.00  Membersihkan tempat boks S :-
bayi dengan chlorin O:
 Melakukan perawatan mulut Tidak tampak tanda-tanda
dan OGT. infeksi.
 Memantau daerah A :
pemasangan infus. Infeksi tidak terjadi.
P :
Lanjutkan kontrol infeksi.

9
Tgl/Jam No. DK Catatan Keperawatan Evaluasi
21/4/’09 4  Memonitor pengelolaan foto 14.00
08.00 terapi. S :-
 Menjaga keamanan O:
pelaksanaan foto terapi  Kremer tes nilai 3.
dengan pemasangan safety  Tidak ada tanda-tanda
11.00 pada bayi. dehidrasi.
 Memonitor nilai kremer tes. A:
 Memantau output dan tanda- PK hiperbilirubin belum
tanda kehilangan cairan. teratasi.
P:
Lanjutkan foto terapi dan
pantau nilai bilirubin.

10
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
22/4/’09 1 12.30
08.00  Mengukur suhu tubuh bayi, S :-
36,9 °C. O:
 Menggunakan air hangat untuk  Suhu tubuh 37,3 °C.
mandi seka.  Ekstremitas hangat.
09.00  Memonitor warna kulit bayi: A:
kulit teraba hangat. Hipotermi mulai teratasi.
 Memasang tutup kepala P:
selama foto terapi.  Pertahankan suhu
normal.
12.30  Mengukur suhu tubuh bayi:
37,3 °C.

22/4/’09 2 12.30
08.00  Menimbang berat badan: 1470 S :-
gram. O:
 Memantau residu: 0 cc.  Reflek hisap mulai kuat.
 Memberikan PASI per OGT 15  Residu tidak ada.
cc. A:
 Memantau pemberian cairan Pola makan bayi belum
perinfus. efektif.
P:
12.00  Memantau residu: 0 cc. Lanjutkan perangsangan
 Memberikan PASI per OGT 15 kemampuan isap bayi.
cc, peroral: habis ± 5 cc.

22/4/’09 3 12.30
08.00  Menyeka bayi dengan air S :-
hangat. O:
 Membersihkan tempat boks Tidak tampak tanda-tanda
bayi dengan chlorin infeksi.
 Melakukan perawatan mulut A :
dan OGT. Infeksi tidak terjadi.
 Memantau daerah P :
pemasangan infus. Lanjutkan kontrol infeksi.

11
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
22/4/’09 4  Memonitor pengelolaan foto 12.30
08.00 terapi. S :-
 Menjaga keamanan pelaksanaan O:
foto terapi dengan pemasangan  Kremer tes nilai 3.
safety pada bayi.  Nilai bilirubun masih
 Mendokumentasikan nilai lab: tinggi.
bilirubun total 11,57 mg%. A:
 Nilai kremer 3. PK hiperbilirubin belum
teratasi.
12.00  Memonitor nilai kremer tes. P:
Lanjutkan foto terapi dan
pantau nilai bilirubin.

12