LAPORAN RESUME KEPERAWATAN ANAK

BAYI Ny. D DENGAN NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN

DI RUANG DELIMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

1. Identitas Klien
Nama : Bayi Ny. D
Tanggal lahir/umur : 28 Januari 2020 / 0 Hari
No. Rekam medis : 2020-860124
Agama : Islam
Alamat : Jl. KP Gedong RT 001 RW 003 Kelurahan Gedong
Kecamatan Pasar Rebo, Jakarta Timur
Diagnosa Medis : NCB- SMK
Tanggal pengkajian : 28 Januari 2020

2. Keluhan utama
Bayi baru lahir

3. Riwayat penyakit sekarang

Bayi lahir secara spontan pada tanggal 28 Januari 2020 jam 12.15 WIB di RSUD Pasar
Rebo di usia kehamilan 38 minggu dengan berat bayi lahir yaitu 2750 gram dan panjang
46 cm. Saat lahir bayi langsung menangis, usaha napas spontan. Apgar skor menit ke 1
adalah 9 dan menit ke 5 adalah 10. Segera setalah lahir, bayi mendapat injeksi vitamin K
dan salp mata. Pada saat dilakukan pengkajian, bayi dirawat bersama ibu dengan suhu
ruangan, gerakan bayi tampak aktif, tangisan bayi kencang, bayi tampak banyak tertidur,
lemak subkutan tampak tipis, warna kulit merah muda.Tampak pemotongan tali pusat
Reflek hisap bayi tampak kuat Keadaan umum bayi baik, kesadaran baik, suhu 36,4oC,
nadi 122 kali/menit, RR 44 kali/menit, berat badan 2750 gram, panjang badan 46 cm,
lingkar kepala 32 cm dan lingkar dada 35 cm. Akral teraba dingin, tidak tampak sianosis
pada kuku dan bibir.
4. Riwayat penyakit dahulu
Ibu mengatakan bayinya anak keempat (G4P3A0) lahir spontan tidak memiliki kelainan
saat lahir. Ibu juga mengatakan tidak ada kelainan dan penyakit saat masa kehamilan.

5. Indetifikasi masalah
No. Data Masalah
1. DS:- Risiko perubahan suhu tubuh
DO:
- Bayi lahir spontan pada usia kehamilan 38
minggu
- Bayi tampak dirawat bersama dengan
ibu,dengan suhu ruangan
- Suhu bayi 36,4oC
- Lemak subkutan tampak tipis
- Bayi tampak aktif
- Akral teraba dingin
- Berat badan 2750 gram
2. DS : Resiko infeksi
DO : - Bayi baru lahir
- Luka pada plasenta
- Pemotongan tali pusat

6. Intervensi

1. Resiko Perubahan suhu tubuh

Tujuan ; Perubahan suhu dalam batas normal.
Kriteria hasil: Suhu badan dalam batas 36.5 oC-37.5 oC.
Intervensi:
- Segera bungkus bayi dengan selimut kering.
R: Mencegah penguapan suhu melalui evaporasi
- Observasi suhu bayi tiap 4 jam
R: Deteksi dini bila terjadi hipotermi
- Jaga lingkungan tetap hangat dan kering
 R: Mencegah penguapan suhu
- Dekatkan bayi dengan ibu sesering mungkin
R: Dekapan ibu membuat bayi merasa hangat

2. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor lingkungan dan luka terbuka

Tujuan : Infeksi tidak terjadi
Kreteria Hasil :
- Tali pusat kering
- Tidak ada tanda infeksi
Intervesi Keperawatan :
- Kaji faktor – faktor yang dapat menyebabkan infeksi ( tindakan non steril dan
steril ), serta lingkungan kotor
R / : Untuk memudahkan intervensi yang diberikan selanjutnya
- Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
R / : Mencegah dan memutuskan jalan kuman berpindah
- Pertahankan tindakan tehnik aseptik dalam setiap tindakan
R /: Meminimalkan dan membunuh bakteri untuk mencegah infeksi nosocomial
- Rawat tali pusat dengan baik dan bungkus dengan kasa steril
R / : Mencegah masuknya kuman dan berkembangnya bakteri
 7. Implementasi

No Jam Implementasi
1. 15.30 1. Mengukur TTV
R/
Suhu 36,4oC, nadi 122 kali/menit, RR 44 kali/menit
15.40 2. Mengkaji warna kulit
R/
Warna kulit bayi merah muda
15.50 3. Memonitor tanda-tanda hipotermi
R/
Akral teraba dingin
16.00 4. Mengkaji dan mempertahankan suhu inkubator
R/
Suhu inkubator 34oC
16.10 5. Mengganti pampers bayi
R/
Bayi BAK + 20 cc
16.20 6. Memberikan ASI 15 cc melalui OGT
R/
ASI masuk melalui OGT sebanyak 15 cc
16.30 7. Mengukur TTV
R/
Suhu 36,2oC, nadi 128 kali/ menit, RR 42 kali/menit
17.00 8. Mengobservasi tanda-tanda hipotermi
R/
Akral teraba dingin, warna kulit merah muda, tidak tampak sianosis pada
akral dan biibir
17.30 9. Memberikan ASI 15 cc melalui OGT
R/
ASI masuk melalui OGT sebanyak 15 cc
18.05 10. Mengukur TTV
R/
Suhu 36,5 oC, nadi 130 kali/ menit, RR 44 kali/menit
18.30 11. Mengobservasi tanda-tanda hipotermi
R/
Akral teraba dingin, warna kulit merah muda, tidak tampak sianosis pada
akral dan bibir
19.15 12. Mempertahankan suhu incubator
R/
Suhu inkubator 34oC
 8. Evaluasi
DS: -
DO:
- Suhu 36,5oC
- Nadi 130 kali/menit
- RR 44 kali/menit
- Akral teraba dingin
- Warna kulit merah muda
- Tidak tampak sianosis pada akral dan bibir
- Bayi tampak didalam inkubator dengan suhu 34oC
O:
Risiko hipotermi
P:
Pertahankan intervensi