BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
A. Data Subyektif
Tanggal pengkajian : 12 – 02 – 2006 Jam : 15.00 WIB.
1. Biodata
No. Register : 087546
MRS tanggal : 12 – 02 – 2006 Jam : 14.00 WIB
Nama pasien : Bayi Ny. “I”
Umur : 0 hari
Agama : Islam
Nama orang tua : Ny. "I"
Umur : 22 tahun / 23 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Sawo Tratap Gedangan RT/RW : 7/II

2. Keluhan Utama
-
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Neonatus cukup bulan lahir spontan, jenis kelamin ♀ A5 - 7 - 8 ketuban
jernih BB/PB : 3100/50 cm, LK/LD : 33/32 Anus .
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit asma, TBC, HT, DM, jantung dan tidak ada penyakit menular
dan menahun.
5. Riwayat Neonatal
a. Prenatal
Ibu mengatakan ini merupakan anak yang pertama periksa kehamilan
rutin ke dokter, ibu rutin minum tablet besi, vitamin, mendapat
suntikan TT sebanyak 2 x selama hamil.
b. Natal
Bayi laki-laki lahir spontan dengan usia kehamilan 40 mgg pada
tanggal 12 – 02 – 2006 Jam 14.00 WIB di ruang VK RSI Siti Hajar
Sidoarjo dengan BBL 3100 gr, PB 50 cm, LD 32 cm, LK 33 cm.
 c. Post natal
Setelah persalinan bayi dipindahkan dari ruang VK ke ruang neonatus
RSI Siti Hajar Sidoarjo.
6. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola nutrisi
-
b. Pola aktivitas
Bayi bergerak kurang aktif menangis jika popok dan bajunya basah,
akral dingin.
c. Pola istirahat
Bayi lemah, bayi banyak istirahat.
d. Pola eliminasi
BAB 1 x warna hitam kehijauan, konsistensi lembek, BAK 3 – 4 x
warna kuning jernih.
e. Personal hygiene
Bayi hanya dibersihkan tidak dimandikan, tali pusat dirawat dengan
triple dye, bayi ganti baju jika basah oleh muntahan, ganti popok tiap
BAB / BAK.

B. Data Obyektif
1. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Akral dingin
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36 oC
Nadi : 124 x/mnt
RR : 42 x/mnt
BB : 3100 gr
PB : 50 cm
LD : 32 cm
LK : 33 cm
A5 :
3. Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada cepal hematom, tidak terdapat caput
succedenium rambut tipis halus.
 Mata : simetris konjungtiva merah muda, sklera berwarna
putih.
Hidung : simetris, bersih tidak terpasang sonde.
Telinga : simetris, ada lubang telinga.
Mulut : reflek menghisap dan menelan lemah, tidak ada labia
schizis, gigi belum tumbuh.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar
limfe, tidak ada pembendungan vena jugularis.
Dada : simetris, tidak ada tarikan intercostae, putih susu,
simetris.
Abdomen : tidak kembung, tali pusat masih basah, tidak
terbungkus kasa, tidak bau.
Punggung : tidak ada kelainan bentuk punggung seperti spina
bifida.
Genetalia : testis, belum turun, tidak ada kelainan.
Ekstremitas atas : simetris, gerak lemah, akral dingin.
Ekstremitas bawah : simetris, gerak lemah, akral dingin.
4. Pertumbuhan dan perkembangan
 Pertumbuhan
BBL : 3100 gr
PB : 50 cm
LD : 32 cm
LK : 33 cm
 Perkembangan
Reflek bayi
- Reflek menggenggam 
- Reflek menghisap 
- Reflek menelan 
- Babinski 
- Roting reflek 
5. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

II. Identifikasi Masalah

Diagnosa : Neonatus cukup bulan dengan hypotermi.
 DS : -
DO : Bayi laki-laki lahir spontan tanggal 12-02-2006 akral dingin, BB
3100 gr, PB 50 cm, LD 32 cm, LK 33 cm, suhu 36 4 oC, N : 124
x/mnt, RR 42 x/mnt.

III.Potensial Diagnosa
Potensial terjadi asfiksia ringan sampai berat, resiko terhadap infeksi.

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

 Menghangatkan bayi dengan membungkus.
 Memberi ASI dan pengganti ASI minimal 2 jam sekali.
 Perawatan tali pusat.

V. Intervensi
1. Diagnosa : Neonatus cukup bulan dengan hypotermi
Masalah : Gangguan keseimbangan suhu tubuh
Tujuan : Memantau suhu tubuh agar seimbang dalam waktu 1 –
2 jam

Kriteria : Akral dingin

Suhu : 365 oC – 375 oC
Nadi : 120 x/mnt – 160 x/mnt
RR : 40 x/mnt – 60 x/mnt

Intervensi
1. Segera susukan bayi pada keluarga
R/ Colostrum yang pertama keluar mengandung antibody yang
dibutuhkan bayi.
2. Bungkus bayi dengan kain bersih dan kering / hangat
R/ Mencegah terjadinya penguapan, mempertahankan suhu tubuh.
3. Tidurkan bayi pada tempat yang bersih dan hangat (1 w)
R/ Memberi rasa nyaman pada bayi serta menghindari terjadinya
evaporasi.
4. Ganti baju dan popok bila basah
R/ Mencegah terjadinya komunikasi.
5. Pertahankan keseimbangan suhu ruangan agar tetap hangat
R/ Kelembaban ruangan yang berubah akan memperburuk hypotermi.
 6. Beri ASI / PASI tiap 2 jam sekali
R/ Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
7. Observasi suhu tubuh dan tanda-tanda vital tiap
R/ Mengetahui perkembangan bayi sehingga dapat dilakukan
tindakan selanjutnya.

VI. Implementasi
DX : Neonatus cukup bulan dengan hypotermi
1. Meletakkan bayi pada tempat yang bersih dan hangat (1 w)
2. Membungkus bayi dengan kain yang bersih dan hangat
3. Mengobservasi TTV tiap 4 jam sekali
N : 124 x/mnt
S : 37 oC
RR : 42 x/mnt
4. Mempertahankan keseimbangan suhu ruangan agar tetap hangat
5. Ganti baju dan popok bila basah
6. Memberi ASI / PASI tiap 2 jam sekali

VII. Evaluasi
DX : Neonatus cukup bulan dengan hypotermi
S : -
O : - Akral hangat - RR : 40 x/mnt
- Suhu : 27 oC - Bayi didalam box bayi
- Nadi : 120 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan
 Bungkus bayi dengan kain basah dan kering
 Mengganti popok dan baju bila basah
 Mempertahankan suhu ruangan
 Mengobservasi TTV tiap 4 jam
 Pemberi ASI / PASI tiap 2 jam sekali
 Melakukan perawatan tali pusat