ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.

T
DENGAN PREMATUR/BBLR/SEDANG MASA KEHAMILAN
DI RUANG MAWAR ( NEONATOLOGI )RSUD CURUP

Nama Mahasiswa : Herlina, S.Kep Ruangan : Neonatologi

NPM : 1726050019 No.MR : 167513
Tanggal pengkajian : 15 September 2017 Jam : 14.30 wib

I. Identitas Klien
Nama : By. Ny. Y TB/BB : 47 cm/2100kg
Tempat/Tanggal lahir/Usia : RSUD Curup/ 3 -9-2017/ 2 hari
Jenis kelamin : Laki- laki
Anak Ke : 2 (dua)
Nama Ayah : Tn. W
Nama Ibu : Ny. Y
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Rejang
Alamat : Ds. Air bening BUR
Diagnose Medis : BBLR + Hipotermi
No. MR : 167513

II. Keluhan utama

- Bayi post SC dengan BB lahir 2100 gr
- Usia kehamilan ibu 35 mgg
- Bayi dirawat diruang intensif (Neonatologi)
- Lama dirawat 2 hari
III. Riwayat Kehamilan dankelahiran
a. Prenatal :
Ibu hamil 35 minggu dengan eklamsi, Imunisasi ATS (+)
 Ibu melakukan ANC kerumah bidan 2 bulan sekali selama hamil ± 5 kali
kunjungan
b. Intra natal :
Lahir melalui op. SC, BB: 2100 gr, PB : 45 cm, LK : 32 cm, LD : 30 cm, LLA
11 cm,
c. Post natal
Apgar Ssore: 6-7, HB0 (-)

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang Diderita Sebelumnya
Tidak ada
2. Pernah Dirawat Dirumah Sakit
Tidak Pernah
3. Obat – obatan yang digunakan
Tidak ada
4. Alergi
Tidak ada
5. Kecelakaan
Tidak ada
6. Riwayat Imunisasi
Klien belum pernah diimunisasi

V. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien dirawat sejak 2 hr yll dengan keluhan T: 36°C, reflek hisap kurang, BB saat
dikaji 2000 gr
 VI. Riwayat Kesehatan Keluarga disertai genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki - laki
: Perempuan
: Klien
: Perkawinan
: Tinggal serumah

Kesimpulan:

Klien merupakan cucu kedua dari pihak keluarga ibu dan ayahnya. Keluarga ibu
memiliki riwayat penyakit hipertensi sedangkan keluarga ayah tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan. Keluarga klien tinggal dikampung yang sepi penduduknya

VII. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Kemandirian dan bergaul : tidak dikaji
2. Motorik kasar : tidak dikaji
3. Motorik halus : tidak dikaji
4. Kognitif dan bahasa : tidak dikaji
5. Psikososial : tidak dikaji
6. Lain- lain : (-)
VIII. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh klien
Klien diasuh oleh orang tuanya sendiri tanpa pengasuh
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien merupakan cucu kedua dari pihak ayah dan ibunya , klien merupakan
cucu yang sangat diharapkan
3. Hubungan dengan teman sebaya
Tidak dikaji
4. Pembawaan secara Umum
Belum bisa dikaji
5. Lingkungan rumah
Klien tiggal didesa yang berpenduduk tidak terlalu ramai dan jarak antara
rumah tetangga tidak terlalu rapat

IX. Pemeriksaan fisik

A. Khusus Neonatus:
1. Reflek Moro : positif
2. Reflek menggenggam : positif, lemah
3. Reflek hisap : positif namun masih lemah
4. Tonus otot/aktifitas : positif/ tidak aktif
5. Kekuatan menangis : lemah

B. Anak dan neonatus:

1. Keadaan Umum : klien menangis lemah, terlihat lemah, tampak banyak
tidur
2. Tanda – tanda vital : HR= 140 x/menit, RR=42 x/menit, suhu= 36°C
3. Kepala : Simetris, LK= 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo,
distribusi rambut tidak merata, rambut tidak mudah tercabut, tidak ada
cephal hematom, frontanella tidak menonjol
4. Mata : mengeluarkan secret (+), terutama mata kiri, berkedip
bila terpapar cahaya
Sklera : an ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokor, strabismus(-)
5. Telinga : secret (-), reflek kejut (+)
6. Hidung : cuping hidung (+), simetris (+),koncha (+),bersin (+)
7. Mulut : mukosa bibir kering, Lidah : bersih tidak ada
kelainan
8. Leher : tidak ada kelainan
a. Kelenjar getah bening : tidak teraba
b. Kelenjar tiroyd : tidak teraba
c. JVP : tidak dikaji
9. Dada : LD= 30 cm
a. Inspeksi : bentuk simetris, normochest
b. Palpasi : tidak terdengar suara nafas tambahan
10. Jantung
Auskultasi : terdengar bunyi S1 S2 tunggal, murmur positif systole, HR=
140 x/menit
11. Paru – paru
a. Inspeksi : retraksi dada (+)
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : Ves/vel, ronchi -/-, wheezing -/-, RR= 42 x/menit
12. Perut
a. Inspeksi : bentuk normal, tali pusat masih basah, tidak terdapat distensi
abdomen
b. Palpasi : kembung (+)
c. Perkusi : suara tympani (+)
d. Auskultasi : BU (+), peristaltic usus (+)

13. Punggung : bentuk simetris, tidak terdapat spinabifida

14. Ekstremitas : plantar crease > 1/3 Anterior
a. Atas : tidak ada kelainan, akral teraba dingin
b. Bawah : tidak ada kelainan, akral teraba dingin
Gerakan tidak aktif dan tampak lemah
15. Genitalia : Tidak ada kelainan, anus : (+)
16. Kulit
Kulit pucat (sianosis), jaringan lemak dibawah kulit tipis, terlihat banyak
pembuluh darah, kulit kering
 17. Peneriksaan neurologic : tidak dilakukan
X. Pemeriksaan Tumbang
Tidak dikaji

XI. Pemeriksaan psikososial

Tidak dikaji

XII. Pemeriksaan spiritual

Tidak dikaji

XIII. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium :
- GDS= 82 mg/dl.
- Leukosit= 6600 x 109/L.
- Hb= 11,0 gr%
- Diff count = 0/0/0/45/8/0
- thrombosit = 145.000 ml /dl

2. Foto : tidak ada.

XIV. Kebutuhan dasar sehari - hari

No Jenis kebutuhan Dirumah/sebelum sakit Dirumah sakit
1 Makan - 12 x 25 cc
2 Minum - -
3 Tidur - ± 20 jam
4 Mandi - 1 kali sehari
5 Eliminasi - BAK 4-8 kali, BAB ±2x
6 Bermain - -

XV. Therapy
1. Tanggal 5 september 2017
- /B15 12 x 25 cc s/d 12 x 40 cc + extra.
- Thermoregulasi.

2. Tanggal 6 september 2017

Fototherapy:
- 1x12 jam I.
- 1x 24 jam II.
 XVI. ANALISA DATA
No/ DATA ETIOLOGI MASALAH
(Tanggal)
1 DO: Jaringan lemak subkutan termoregulasi yang
- Bayi tidak aktif, lemah
(5 – 9 – yang tipis tidak efektif
O: - Suhu= 36°C.
2017) --- - RR= 42x /menit
--- - HR=140x/menit
--- - kulit dingin, akral dingin
--- - kulit pucat (sianosis) Kehilangan panas melalui
kulit
D- DS: -
-

Hipotermia

2 DO: Imaturitas sentrum – Resiko gangguan nutrisi

(5- 9- - Reflek hisap (+) tapi sentrum vital kurang dari kebutuhan
masih lemah
2017)
O: - mukosa bibir kering
--- - BB lahir =2100 gr
--- - BB saat dikaji=2000 gr
Reflek menelan belum
--- - GDS= 82 mg/dl
--- - kulit kering dan dingin, sempurna
akral dingin

DS: (-)
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
XVII. ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.Y
Dx.Medis : BBLR
No Diagnosa Keperawatan
1 Tidak efektifnya termoregulasi b.d
immaturitas control pengatur suhu dan
berkurangnya lemak subcutan
2 Resiko gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mencerna nutrisi (imaturitas saluran
cerna)
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan : Suhu tubuh kembali Normal
Kriteria hasil:
-T = 36°C
-Kulit teraba hangat
-Akral teraba hangat
-Sianosis (-)
Tujuan: Nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil :
-Reflek hisap dan menelan baik
-Kembug (-)
-Berat badan meningkat 15 gr/hari
-Turgor elastic
No. MR : 167513
Ruangan : Anak (Mawar)
Intervensi
1. Observasi tanda –tanda vital
2. Tempatkan bayi dalam ikubator
3. Awasi dan atur control temperature
dalam ikubator sesuai kebutuhan
4. Monitor tanda – tanda hipertermi
5. Hindari bayi dari pengaruh yang
dapat menurunkan suhu tubuh
6. Ganti pakaian bayi setiap basah
7. Observasi adanya tanda – tanda
sianosis
1. Kaji maturitas refleks berkenaan
dengan pemberian makan (misalnya
: mengisap, menelan, dan batuk)
2. Auskultasi adanya bising usus, kaji
status fisik dan statuys pernapasan
3. Kaji berat badan dengan
menimbang berat badan setiap hari,
kemudian dokumentasikan pada
grafik pertumbuhan bayi
4. Pantau masuka dan dan pengeluaran.
Hitung konsumsi kalori dan
 elektrolit setiap hari

5. Kaji tingkat hidrasi, perhatikan

fontanel, turgor kulit, berat jenis
urine, kondisi membran mukosa,
fruktuasi berat badan.
6. Kaji tanda-tanda hipoglikemia;
takipnea dan pernapasan tidak
teratur, apnea, letargi, fruktuasi
suhu, dan diaphoresis. Pemberian
makan buruk, gugup, menangis,
nada tinggi, gemetar, mata terbalik,
dan aktifitas kejang.

Kolaborasi :
1. Pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi :Glukasa serum
· Nitrogen urea darah, kreatin,
osmolalitas serum/urine, elektrolit urine
2. Berikan suplemen elektrolit sesuai
indikasi misalnya kalsium glukonat
10%
XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : By. Ny.Y No. MR : 167513

Dx.Medis : BBLR Ruangan : Anak (Mawar)
No/ DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl
1. Tidak efektifnya 15 /9 /2017 S: tidak dikaji.
termoregulasi b.d 1430
1. Mnegobservasi tanda –tanda vital O: -Klien tetap ha-ngat, suhu= 36,7oC.
15/9/2017 immaturitas control -Akral hangat.
2. Menempatkan bayi dalam ikubator
pengatur suhu dan A: Masalah teratasi sebagian.
berkurangnya lemak 3. Mengawasi dan atur control P: Teruskan rencana intervensi.
40
subcutan 14
temperature dalam ikubator sesuai
kebutuhan
4. Memonitor tanda – tanda hipertermi
S/D
5. Menghindari bayi dari pengaruh
yang dapat menurunkan suhu tubuh
6. Mengganti pakaian bayi setiap
basah
1600 7. Mengobservasi adanya tanda – tanda
sianosis

2. Resiko gangguan 15 9/2017 S: tidak dikaji.

nutrisi kurang dari 1420 1. Mengkaji maturitas refleks O:- PASI diberikan personde & per oral,
15/9/2017 kebutuhan tubuh b.d berkenaan dengan pemberian makan 40 cc + extra.
ketidakmampuan -Reflek menghisap mulai kuat.
mencerna nutrisi (misalnya : mengisap, menelan, dan A: Masalah belum teratasi seluruh-nya.
(imaturitas saluran batuk) P: Rencana intervensi tetap dite-ruskan.
cerna) 1430 2. Mengauskultasi adanya bising usus,
kaji status fisik dan statuys
1440 pernapasan
3. Mengkaji berat badan dengan
menimbang berat badan setiap hari,
kemudian dokumentasikan pada
grafik pertumbuhan bayi
4. Memantau masuka dan dan
pengeluaran. Hitung konsumsi kalori
dan elektrolit setiap hari
1600 5. Mengkaji tingkat hidrasi, perhatikan
fontanel, turgor kulit, berat jenis
urine, kondisi membran mukosa,
fruktuasi berat badan.
6. Mengkaji tanda-tanda hipoglikemia;
takipnea dan pernapasan tidak
teratur, apnea, letargi, fruktuasi
suhu, dan diaphoresis. Pemberian
makan buruk, gugup, menangis,
nada tinggi, gemetar, mata terbalik,
dan aktifitas kejang.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : By. Ny.Y No. MR : 167513

Dx.Medis : BBLR Ruangan : Anak (Mawar)
No/ DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl
1. Tidak efektifnya 16 / 9 /2017 S: tidak dikaji.
termoregulasi b.d 1430 1. Mnegobservasi tanda –tanda vital O: -Klien tetap ha-ngat, suhu= 36,7oC.
16/9/2017 immaturitas control -Akral hangat.
2. Menempatkan bayi dalam ikubator
pengatur suhu dan A: Masalah teratasi sebagian.
berkurangnya lemak 3. Mengawasi dan atur control P: intervensi diteruskan
subcutan 1440
temperature dalam ikubator sesuai
kebutuhan
4. Memonitor tanda – tanda hipertermi
S/D
5. Menghindari bayi dari pengaruh
yang dapat menurunkan suhu tubuh
6. Mengganti pakaian bayi setiap
basah
1600 7. Mengobservasi adanya tanda – tanda
sianosis

2. Resiko gangguan 16/ 9 /2017 S: tidak dikaji.

20
nutrisi kurang dari 14 1. Mengkaji maturitas refleks O:- PASI diberikan personde & per oral,
16/9/2017 kebutuhan tubuh b.d berkenaan dengan pemberian makan 40 cc + extra.
ketidakmampuan (misalnya : mengisap, menelan, dan -Reflek menghisap mulai kuat.
mencerna nutrisi batuk) A: Masalah belum teratasi seluruh-nya.
(imaturitas saluran 2. Mengauskultasi adanya bising usus, P: Rencana intervensi tetap dite-ruskan.
cerna) 1430
kaji status fisik dan statuys
pernapasan
1440 3. Mengkaji berat badan dengan
menimbang berat badan setiap hari,
kemudian dokumentasikan pada
grafik pertumbuhan bayi
4. Memantau masuka dan dan
pengeluaran. Hitung konsumsi kalori
dan elektrolit setiap hari
5. Mengkaji tingkat hidrasi, perhatikan
00 fontanel, turgor kulit, berat jenis
16
urine, kondisi membran mukosa,
fruktuasi berat badan.
6. Mengkaji tanda-tanda hipoglikemia;
takipnea dan pernapasan tidak
teratur, apnea, letargi, fruktuasi
suhu, dan diaphoresis. Pemberian
makan buruk, gugup, menangis,
nada tinggi, gemetar, mata terbalik,
dan aktifitas kejang.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : By. Ny.Y No. MR : 167513

Dx.Medis : BBLR Ruangan : Anak (Mawar)
No/ DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl
1. Tidak efektifnya 17 /9 /2017 S: tidak dikaji.
termoregulasi b.d 1430 17 Mnegobservasi tanda –tanda vital O: -Klien tetap ha-ngat, suhu= 36,7oC.
17/9/2017 immaturitas control -Akral hangat.
18 Menempatkan bayi dalam ikubator
pengatur suhu dan A: Masalah teratasi sebagian.
berkurangnya lemak 19 Mengawasi dan atur control P: Teruskan rencana intervensi.
subcutan 1440
temperature dalam ikubator sesuai
kebutuhan
20 Memonitor tanda – tanda hipertermi
S/D
21 Menghindari bayi dari pengaruh
yang dapat menurunkan suhu tubuh
22 Mengganti pakaian bayi setiap
basah
1600 23 Mengobservasi adanya tanda – tanda
sianosis

2. Resiko gangguan 24 9/2017 S: tidak dikaji.

20
nutrisi kurang dari 14 7. Mengkaji maturitas refleks O:- PASI diberikan personde & per oral,
17/9/2017 kebutuhan tubuh b.d berkenaan dengan pemberian makan 40 cc + extra.
ketidakmampuan (misalnya : mengisap, menelan, dan -Reflek menghisap mulai kuat.
mencerna nutrisi batuk) A: Masalah belum teratasi seluruh-nya.
(imaturitas saluran 8. Mengauskultasi adanya bising usus, P: Rencana intervensi tetap dite-ruskan.
cerna) 1430
kaji status fisik dan statuys
pernapasan
1440 9. Mengkaji berat badan dengan
menimbang berat badan setiap hari,
kemudian dokumentasikan pada
grafik pertumbuhan bayi
10. Memantau masuka dan dan
pengeluaran. Hitung konsumsi kalori
dan elektrolit setiap hari
11. Mengkaji tingkat hidrasi,
1600 perhatikan fontanel, turgor kulit,
berat jenis urine, kondisi membran
mukosa, fruktuasi berat badan.
12. Mengkaji tanda-tanda
hipoglikemia; takipnea dan
pernapasan tidak teratur, apnea,
letargi, fruktuasi suhu, dan
diaphoresis. Pemberian makan
buruk, gugup, menangis, nada tinggi,
gemetar, mata terbalik, dan aktifitas
kejang.