SOAP PADA BAYI BARU LAHIR

NY “ D ” UMUR 2 HARI BCB DENGAN

PJT DI RUANG NEONATUS RSIA MUSLIMAT
JOMBANG
NO REG : 12-06.81-79
RUANGAN : NEONATUS
TGL PENGKAJIAN/JAM : 10-07-12 (11 .30)
TGL MRS : 9-7-2012

S : SUBJEKTIF
1. Biodata

a. Nama bayi : by ny “ D ”
Umur : 2 hari
Tgl & ja lahir : 09 juli 2012 ( 05.00 wib)
Jenis kelamin : laki-laki
BB lahir : 1750 gr
PB : 41 cm

b. Nama ibu : ny “D”

Umur : 34 tahun
Suku/ bangsa : jawa / Indonesia
Agama : kristen
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS

c. Nama ayah : Tn “ D ”
Umur : 34 tahun
Suku/ bangsa : jawa / Indonesia
Agama : kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : tambak beras

2. Riwayat penyakit kehamilan

- Perdarahan : tidak ada
- Per eklamsi : ada TD : 180/110 mmHg
- Eklamsi : tidak ada
- Penyakit kelamin : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

3. Kebiasaan waktu hamil

- Makanan : tidak
- Obat-obatan/ jamu: tidak
- Merokok : tidak
- Lain-lain : tidak

4. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempuyai riwayat penyakit
menahun: jantung,menurun: hipertensi, kencing manis, menullar: TBC,HIV.

5. Riwayat hamil,persalinan, yang lalu

no Anak ke Usia kehamilan Penolong persalinan Jenis kehamilan bayi
BB TB Jarak anak
11
22

6. Riwayat antenatal
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ke dua. Yang mana anak pertama
abortus, ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya yang ke di bidan sebanyak :
Trimester I : 3x dengan keluhan pusing dan mual. Ibu mengatkan mendapat
penyuuhan tentang nutrisi: makan sedikit tapi sering. Ibu mendapatkan terapi obat
kalk dan vit c.
Trimester II : 3x dengan keluhan pusing , karena tensinya ibu tinggi. Ibu mendapat
penyuluhan tentang nutrisi dengan mengurangi makan asin- asin, kopi. Terapi obat
kalak dan fe.
Trimester III : 5x dengan tidak ada keluhan, ibu mendapat koneling tentang tanda-
tanda persalinan dan persiapan persalinan dan mendapat terapi obat fe.

7. Riwayat prenatal
- TTL : RSIA , 09 juli 2012
- UK : 38 minggu
- Jenis Persalinan: SC (section sesarea) dengan indikasi PEB
- Di tolong oleh : doter
8. Riwayat post natal
Bayi lahir secara SC pada tanggal 9 juli 2012 pukul 05.00 WIB, langsung menangis
dengan berat lahir 1750 gram,panjang lahir: 41 cm, lingakar kepala: 32cm, jenis
kelamin laki-laki. Nilai APGAR SCORE : 7-8 , dwon score: <3, bayi hipotermi dengan
suhu 35,80C. kemudian dibawa keruang neonatus level B dan di lakukan perawatan
dalam incubator.

9. Pola kebiasaan
- Pola nutrisi
Makan : -
Minum : setiap 2 jam, minum pasi 30 cc
- Pola eliminasi
BAK 7x/hari : warna kuning, jernih, bau khas
BAB 2x/hari : warna hitam, lembek,bau khas\
- Pola istirahat
Bayi sering tidur ± 18 jam/ hari, bayi juga kadang-kadang bangun jika merasa haus
dan ketika BAB dan BAK
- Personal hygiene
Mandi / seka 2x / hari , ganti popok setiap BAB dan BAK.

O : OBJEKTIF
a. Pemeriksaan umum
K/U : cukup
Warna : kemerahan
Menangis : kuat
Akral : hangat
Bayi dalam incubator
TTV : suhu: 36,50C, RR: 50 x/m, HR: 164x/m
b. Pemeriksaan fisik khusus

- Inspeksi
Kepala : bersih, rambut hitam, ada caput sacsedenum
Ubun-ubun : terlihat datar
Muka : tidak oedema
Mata : simetris, tidak sianosis, konjungtiva merah muda, sclera putih
Telinga : simetris , bersih
Mulut : simetris, tidak ada bibir sumbing
Hidung : simetris, bersih, tidak terlihat pernafasan cuping hidung
Kulit : keriput
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis
Dada :simetris, tidak terlihat benjolan yang abnoemal
Tali pusat : bersih, tidak terlihat perdarahan, terbungkus oleh kasa
Punggung : tidak ada spina bifida
Ekstremitas ats dan bawah: simetris , jari lengkap, gerak aktif
Genetalia : testis turun ke skotum

- Palpasi
Leher : tidak teraba benjolan yang abnormal pada kelenjar tyroid dan vena jugularis
Dada : tidak teraba benjolan yang abnormal
Anus : berlubang

- Auskultasi
Dada : tidak ada wheezing dan ronchi

- Perkusi
Abdomen `: tidak kembung

- Reflex
Sucking : + ( baik)
Rooting : + ( baik)
Graps : + ( baik)
Baby sky : + ( baik)

1. Antropometri
BB : 1750 gr
PB : 41 cm
LK : 32 cm
LILA : 9 cm

2. Down score:
- Laju nafas : 1
- Sianosis : 0
- Refleksi : 0
- Merintih : 0
- Udara yang masuk : 0
1 : <3
12 juli 20123. Pemeriksaan tambahan ( lab)
- Hemoglobin : 15,7 g/dl
- Hematokrit : 47,9 g/dl
- Bilirubin direk : 2,01 mg/dl
Bilirubin total : 12,37 mg/dl
4. Terapy dokter
- Inj. Vit K 1 mg
- Rawat incubator
- Foto terapy

A : ANALISA DATA
Dx : By. Ny” D ” usia 2 hari BCB dengan PJT
Masalah : Hipotermi
Kebutuhan : - Termoregulasi
- Nutrisi
- konseling & latihan ASI
- Perawatan BBL & tali pusatdan cara memandikan bayi
- Kolaborasi

P : PENATALAKSANAAN
TGL : 10 juli 2012 jam : 12.00 wib

1. Beri konseling kepada orang tua bayi atas hasil pemeriksaan. Menjelaskan
kepada orang tua bayi bahwa bayinya mengalami hipotermi yaitu suhu bayi di
bawah garis normal sehingga bayi harus di rawat di dalam incubator. Sudah di
lakukan , orang tua menyetujui.

2. Lakukan cuci tangan. Memberitahukan dan melaksanakan cuci tangan baik ibu
baik bayi dan petugas sebelum dan sesudah memegag bayi. Sudah di lakukan.
3. Lakukan observasi TTV pada bayi, melakukan observasi TTV di dapatkan hasil
RR: 55x/m, N: 110x/m,HR: 164x/m, S: 36,5 0C.

4. Lakukan personal hygiene pada bayi. Melakukan personal hygiene pada bayi
dengan memandikan/ menyeka bayi 2x/hari dan mengganti popok segera setelah
bayi BAK/BAB, dan perawatan tali pusat. Sudah di lakukan , bayi terlihat nyaman.
5. Jaga bayi tetap hangat, menjaga bayi tetap hangat dengan perawatan bayi dalam
incubator,dan menjaga agar pintu/ lubang tidak terbuka. Sudah di lakukan.

6. Melatih ibu untuk menyusui bayinya. Mengajarkan kepada ibu bagaimana posisi
yang benar dalam menyusui. Ibu dapat melakukan.

7. Jelaskan kepada ibu pemberian ASI pada bayi dan manfaatnya. Menjelaskan
kepada ibu bahwa bayi hanya di beri ASI saja tanpatambahan apapun selama 6
bulan dan menjelaskan manfaat ASI di antaranya:-
- Memberikan ketahanan tubuh yang baik bagi tubuh kembang bayi.
- Kontak dini dapat mempererat hubungan batin serta rasa saying dan mamiliki
sebagai wujud rasa saying ibu atas kelahiran bayinya.
- ASI dapat mengeluarkan mekonium.
- Membantu bekerjanya uterus mempercepat pemulihan rahim. Ibu mengerti

CACATAN PERKEMBANGAN
NO TANGGAL / JAM SOAP
1 10 JULI 2012, 07.00WIB S : -
O : k/u : cukup, sh : 36,70C, RR : 50x/m
retraksi : - , syanosis : -
Sesak : - , akral : hangat
BAB : + lembek , BAK : +
Reflek : sucking + ( baik )
Reflek : rooting + ( baik )
Reflek : graps + ( baik )
Reflek baby sky : + ( baik )
BB : 1640 gr
Dalam incubator
A : BBL NY”D” umur 2 hari dengan PJT
P : - Termoregulasi
- Personal Hygiene
- latihan ASI
- rawat incubator
2. 11 juli 2012, 20.00 wib S : -
O : k/u : cukup, sh : 36,50C, RR : 40x/m
retraksi : - , syanosis : -
Sesak : - , akral : hangat
 BAB : + lembek , BAK : +
Reflek : sucking + ( baik )
Reflek : rooting + ( baik )
Reflek : graps + ( baik )
Reflek baby sky : + ( baik )
BB : 1650 gr
Dalam incubator
A : BBL NY”D” umur 3 hari dengan PJT
P : lanjutkan intervensi

3. 12 juli 2012, 07.00 wib S : -

O : k/u : cukup, sh : 36,90C, RR : 48x/m
retraksi : - , syanosis : -
Sesak : - , akral : hangat
BAB : + lembek , BAK : +
Reflek : sucking + ( baik )
Reflek : rooting + ( baik )
Reflek : graps + ( baik )
Reflek baby sky : + ( baik )
BB : 1620 gr
Dalam incubator
A : BBL NY”D” umur 4 hari dengan PJT
P : lanjutkan intervensi

4. 13 juli 2012, 07.00 wib S : -

O : k/u : cukup, sh : 36,90C, RR : 48x/m
retraksi : - , syanosis : -
Sesak : - , akral : hangat
BAB : + lembek , BAK : +
Reflek : sucking + ( baik )
Reflek : rooting + ( baik )
Reflek : graps + ( baik )
Reflek baby sky : + ( baik )
BB : 1650 gr
Dalam incubator
A : BBL NY”D” umur 5 hari dengan PJT
P : Intervensi di hentikan di karenakan pulang paksa.
HE: - cara memendikan bayi dan perawatan tali pusat
- Penyinaran dalam kamar
- Pemberian ASI/ PASI
- Tanda bayi sakit: panas, kuning, diare, malas minum segera control.