ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Tanggal Pengkajian : 29-02-2024

BIODATA
Identitas bayi
Nama : By.Ny. S
Tanggal lahir/usia : 24-01- 2024 / 0th 0bln 5 hr
Jeniskelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : sunda
Agama : Islam
TanggalMasuk : 29 februari 2024
No.Register : 00213533
Diagnosamedis :Hiperbilirubin
Penanggungjawab
Nama : Tn.W
Umur : 34 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai swasta
Hubungan dengan pasien: Anak kandung

1. RIWAYATKESEHATAN
1. KeluhanUtama : orang tua pasien mengatakan badan bayinya kuning
seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit awal muncul di
daerah wajah, kemudian lama kelamaan menjalar sampai kaki
2. Riwayat penyakit sekarang:
a. Riwayat kehamilan ibu: ny,N mengatakan kehamilan
kedua,G2P1A0.
b. Riwayat persalinan (intranatal) : jenis persalinan SC sekitar
jam 15:24 wib
 c. Riwayat post natal : bayi lahir dan nafas spontan stelah
3hari dirumah bayi kuning awal muncul di daerah wajah,
kemudian lama kelamaan menjalar sampai kaki

B. PENGKAJIAN FOKUS NEONATUS

PENGKAJIAN
 Keadaan umum bayi :
Appearance : kemerahan
Berat lahir : 2.750gr
Berat saat ini : 2.680gr
Panjang badan : 49 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 33cm
Lingkar perut : 28cm

Tanda-tanda vital :
S:38,3⁰C
HR:150x/menit
RR:55x/menit

 Pemeriksaan fisik :
- Kulit : Ikterus/kuning pada seluruh tubuh(+),tanda lahir(-)
pembengkakan (-).
- Kepala : Rambut hitam tipis, tidak ada lesi, sutura terlihat.
- Mata : Sklera ikterus,konjungtiva merah muda.
- Hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, lubang
hidung 2
- Mulut : Bibir merah kering,tidak ditemukan stomatitis,mukosa
bibir kering.
- Telinga : Lubang telinga simetris.
- Leher : Bersih tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
- Thorax : Simetris,tarikan intercosta(+)retraksi dada(-)RR
60x/menit,ditemukan suara ronchi(-)/(-).
- Abdomen : Simetris,tidak ada lesi,terdapat bising usus15x/menit.
- Umbilikus : Talipusat kering,tidak terjadi perdarahan,tidak terjadi
infeksi.
- Genetalia : penis(+)skrotum(+)
- Anus : Tidak ada lesi,warna feses kuning kehijauan,tidak ada
ruam popok di perianal.
- Ekstremitas atas : Akral hangat, jari 5/5,gerak kurang aktif..
- Ekstremitas bawah : Akral hangat gerak kurang aktif,

 REFLEK
- Reflek babinsky : Jika disentuh kakinya oleh perawat,pasien akan menarik
kakinya keatas
- Reflek menelan : Belum terkaji
C.DATA PENUNJANG

Laboratorium tgl 29-01-2024

Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan

pemeriksaan
Bilirubin total 26,84 Mg/dl 0,00-7.00

Bilirubin direk 0,42 Mg/dl 0,00-0,80

Laboratorium 31-01-2024

Jenis hasil satuan Nilai rujukan

pemeriksaan
Bilirubin total 10,47 Mg/dl 0.00-12.00
Bilirubin direk 0,35 Mg/dl 0.00-0,80
Bilirubin indirek 10,12 Mg/dl 0,00-1.0

D.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan peningkatan

suhu lingkungan dan tubuh akibat fototerapi.
2. Resiko ketidakseimbangan volume cairan tubuh berhubungan
dengan peningkatan IWL (insensible water loss) akibat fototerapi
dan kelemahan menyusui.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Letakkan bayi dalam inkubator

termoregulasi berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam untuk mempertahankan kestabilan
dengan peningkatan suhu bayi tidak mengalami instabilitas suhu tubuh.
lingkungan dan tubuh suhu dengan kriteria hasil: 2. Ukur suhu aksila bayi secara
akibat fototerapi. 1. Suhu aksila 36,5 C – 37,5 teratur.
C 3. Pantau tanda dan gejala terjadinya
2. Frekuensi nafas 40-60 hipotermia seperti akral dingin,
kali per menit peningkatan denyut jantung,
3. Denyut jantung 120-180 penurunan saturasi oksigen, pucat,
kali per menit dan pengisian kapiler > 3 detik.
4. Warna kulit bayi coklat 4. Pantau adanya hipertemi.
kemerahan 5. Pantau suhu inkubator dan lampu
5. Akral hangat fototerapi.
6. Pengisian kapiler < 3 6. Tutup kepala bayi dengan topi
detik untuk menghindari kehilangan
panas akibat radiasi.
7. Lakukan perawatan bayi dalam
inkubator bukan radian warmer
karena radian warmer terjadi
kehilangan panas karena radiasi,
konveksi, peningkatan IWL pada
bayi serta menimbulkan dehidrasi.
8. Tingkatkan pemberian cairan.
9. Tingkatkan pemberian ASI.
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor berat badan
ketidakseimbangan keperawatan 3 x 24 jam, 2. Monitor intake dan output
volume cairan tubuh menunjukkan keseimbangan 3. Monitor pemberian ASI.
berhubungan dengan cairan dan elektrolit dengan 4. Monitor tekanan darah,
peningkatan IWL kriteria hasil : frekuensi nadi, dan status
(insensible water loss) 1. Turgor kulit elastis respirasi.
akibat fototerapi dan 2. Membran mukosa 5. Monitor membran mukosa,
kelemahan menyusui. lembab turgor kulit.
3. Intake cairan normal 6. Catat dan hitung balance cairan.
4. Urien tidak pekat 7. Monitor ketat cairan dan
5. Nadi dalam batas elektrolit jika bayi menjalani
normal terapi yang meningkatkan IWL
(120-160x/menit) seperti fototerapi, pemakaian
6. Suhu dalam batas radiant warmer.
normal (36,5-37,5ºC) 1. Lakukan upaya untuk
7. Mata tidak cekung. meminimalkan IWL seperti
penutup plastik atau
meningkatkan kelembaban.
2. Monitor dan hitung kebutuhan
cairan.
3. Kolaborasi dengan dokter
pemberian cairan parenteral.
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan peningkatan suhu

lingkungan dan tubuh akibat fototerapi.
No Hari, Diagnosa Implementasi TTD
Tgl/
Keperawatan
Jam
1 Senin Ketidakefektifan Pantau TTV : Jj,
29/1/20 termoregulasi - HR : 148
24 - R : 40x/menit
J. 08.00 berhubungan - S : 38,3°C
dengan - SP02 : 98%
peningkatan suhu - Memberikan diit ASI
20cc/oral
lingkungan dan
- Reflek hisap kuat
09:00 tubuh akibat - Memantau kulit bayi
10:00
fototerapi. - Menganti popok bayi
- Memantau pelaksanaan
fototerapi
10:10
DO greis
- Bill total 26,84
- Bill direk 0,42
DS
- Diet ASI masuk
20cc/oral
- BAB(+) BAK(+)
- Tinggi fototherapi
50cm
- Kulit bayi masih
terlihat ikterik
- Tidak ada odema
mata

11:00 - TTV S: 36,7

HR: 131 RR: 48
12:00
- Memberikan posisi
13:00 yang nyaman
 14:00 - k/u bayi tampak sakit
sedang

2 Selasa, Ketidakefektifan Pantau TTV : G

30/1/20 termoregulasi - HR : 135
24 - R : 48x/menit
J. 08.00 berhubungan - S : 37’7°C
dengan - SP02 : 98%
peningkatan suhu - Memberikan diit ASI
09:00 20cc/oral
lingkungan dan
- Reflek hisap kuat
tubuh akibat DO:-
10:00
fototerapi. DS
- BAB(+) BAK(+)

- TTV S: 37,2
HR: 135 RR: 48
greis
- Memberikan posisi
yang nyaman

- Memantau keadaan
bayi

- KU Compos mentis
menangis kiuat(+)
11:00
- Memantau pelaksanaan
fototerapi

DS:_
12:00 DO:
- tidak ada odema mata,
13:00 mata tertutup kacamata
- tinggi fototerapi 50cm
- popok dan alas kering
- kulit bayi ikterik
berkurang

3 Rabu, Ketidakefektifan - memantau kedaan bayiG

31/1/20 termoregulasi - memeriksa tanda-tanda
24 vital
J.08.00 berhubungan
- HR : 130
s/d dengan - R : 48x/menit
peningkatan suhu - S : 36’8°C
- SP02 : 98%
lingkungan dan
-Diet ASI masuk 20cc/oral
tubuh akibat
DS:- greis
09:00 fototerapi.
10:00 DO:
-K/u compos mentis
-Menangis kuat(+)
- ttv S:36.7 HR 135x/m
- akral hangat
11:00 -memantau keadaan bayi
13:00 DS:-
14:00 DO:
- Ku cukup, compos
mentis
- Kuning/ikterik pada
kulit berkurang
- Diit asi sesuai
kebutuhan(+) 20cc/oral
 2. Resiko ketidakseimbangan volume cairan tubuh berhubungan
dengan peningkatan IWL (insensible water loss) akibat fototerapi
dan kelemahan menyusui.

No Hari, Diagnosa Implementasi TTD

Tgl/
Keperawatan
Jam
1 Senin Resiko Pantau TTV : Jj,
29/1/20 ketidakseimbangan - HR : 148
24 - R : 40x/menit
J. 08.00 volume cairan - S : 38,3°C
tubuh berhubungan - SP02 : 98%
dengan - Memberikan diit ASI
20cc/oral
peningkatan IWL
- Reflek hisap kuat
09:00 (Insensible water - Memantau kulit bayi
10:00
loss) akibat - Menganti popok bayi
fototerapi dan - Memantau pelaksanaan
fototerapi
10:10 kelemahan
menyusui DO greis
- Bill total 26,84
- Bill direk 0,42
DS
- Diet ASI masuk
20cc/oral
- BAB(+) BAK(+)
- Tinggi fototherapi
50cm
- Kulit bayi masih
terlihat ikterik
- Tidak ada odema
mata

11:00 - TTV S: 36,7

HR: 131 RR: 48
12:00
- Memberikan posisi
 13:00 yang nyaman

14:00 - k/u bayi tampak sakit

sedang

2 Selasa, Resiko Pantau TTV : G

30/1/20 ketidakseimbangan - HR : 135
24 - R : 48x/menit
J. 08.00 volume cairan - S : 37’7°C
tubuh berhubungan - SP02 : 98%
dengan - Memberikan diit ASI
09:00 20cc/oral
peningkatan IWL
- Reflek hisap kuat
(Insensible water -
10:00 DO:-
loss) akibat
fototerapi dan DS
- BAB(+) BAK(+)
kelemahan
menyusui
- TTV S: 37,2
HR: 135 RR: 48 greis

- Memberikan posisi
yang nyaman

- Memantau keadaan
bayi

- KU Compos mentis
11:00 menangis kiuat(+)

- Memantau pelaksanaan
fototerapi

12:00 DS:_
DO:
13:00 - tidak ada odema mata,
mata tertutup kacamata
- tinggi fototerapi 50cm
- popok dan alas kering
- kulit bayi ikterik
berkurang

3 Rabu, Resiko - memantau kedaan bayiG

31/1/20 ketidakseimbangan - memeriksa tanda-tanda
24 volume cairan vital
J.08.00 tubuh berhubungan - HR : 130
s/d - R : 48x/menit
dengan
- S : 36’8°C
peningkatan IWL - SP02 : 98%
(Insensible water -Diet ASI masuk 20cc/oral
loss) akibat DS:- greis
09:00
10:00 DO:
fototerapi dan
-K/u compos mentis
kelemahan
-Menangis kuat(+)
menyusui - ttv S:36.7 HR 135x/m
- akral hangat
11:00
-memantau keadaan bayi
13:00 DS:-
14:00 DO:
- Ku cukup, compos
mentis
- Kuning/ikterik pada
kulit berkurang
- Diit asi sesuai
kebutuhan(+) 20cc/oral
E.VALUASI KEPERAWATAN
1. ketidakefektifan termogulasi berhubungan dengan peningkatan suhu
lingkungan dan tubuh akibat fototerapi

NO TGL/HARI DIAGNOSA EVALUASI

1. Senin 29-
02-2024 Ketidakefektifan
S:
-
termoregulasi O:
berhubungan dengan
- Keadaan umum cukup
peningkatan suhu baik
lingkungan dan tubuh - BBS : 2.680 gr
akibat fototerapi. - PB : 49 cm
- Fototerapi (+)
- Nutrisi melalui oral
20cc/3jam
- Klien terpasang infus
perifer 8cc/jam
- RR : 45x/Menit
- HR: 130x/menit
- Suhu : 36,5
- Sklera ikterik (+)
- Kulit masih tampak
ikterik
A : masalah keperawatan
Ketidakefektifan
termoregulasi berhubungan
dengan peningkatan suhu
lingkungan dan tubuh akibat
fototerapi.

P:
Lanjutkan intervensi
NO TGL/HARI DIAGNOSA EVALUASI
2. Selasa 30-
02-2024 Ketidakefektifan
S:
-
termoregulasi O:
berhubungan dengan
- Keadaan umum cukup
peningkatan suhu baik
lingkungan dan tubuh - Nutrisi melalui oral
akibat fototerapi. 20cc/3jam
- RR : 48x/Menit
- HR: 130x/menit
- Sb : 36,7
- Sklera ikterik (-)
- Kulit ikterik tampak
berkurang
A : masalah keperawatan
Ketidakefektifan
termoregulasi berhubungan
dengan peningkatan suhu
lingkungan dan tubuh akibat
fototerapi.
P:
lanjutkan intervensi

NO TGL/HARI DIAGNOSA EVALUASI

3. Rabu 31-
01-2024 Ketidakefektifan
S:
-
termoregulasi O:
berhubungan dengan
- Keadaan umum cukup
peningkatan suhu baik
lingkungan dan tubuh - Nutrisi melalui oral
akibat fototerapi. 20cc/3jam
- RR : 45x/Menit
- HR: 133x/menit
 - Sb : 36,5
- Sklera ikterik (-)
- Kulit tidak tampak
ikterik
A : masalah keperawatan
Ketidakefektifan termoregulasi
berhubungan dengan peningkatan
suhu lingkungan dan tubuh akibat
fototerapi teratasi

P:
Hentikan intervensi

2.Resiko ketidakseimbangan volume cairan tubuh berhubungan dengan

peningkatan IWL ( insensibel water loss) akibat fototerapi dan kelemahan
menyusui
NO TGL/HARI DIAGNOSA EVALUASI
1. Senin 29-
02-2024 Resiko
S:
ketidakseimbangan -
volume cairan tubuh O:
berhubungan dengan
peningkatan IWL - Keadaan umum cukup
(Insensible water loss) baik
akibat fototerapi dan - BBS : 2.680 gr
kelemahan menyusui
- PB : 49 cm
- Fototerapi (+)
- Nutrisi melalui oral
20cc/3jam
- Klien terpasang infus
perifer 8cc/jam
- RR : 45x/Menit
- HR: 130x/menit
- Suhu : 36,5
- Sklera ikterik (+)
- Kulit masih tampak
ikterik
A : masalah keperawatan
ikterik neonatus belum teratasi
 P:
Lanjutkan intervensi

NO TGL/HARI DIAGNOSA EVALUASI

2. Selasa 30-
02-2024 Resiko
S:
ketidakseimbangan -
volume cairan tubuh O:
berhubungan dengan
peningkatan IWL - Keadaan umum cukup
(Insensible water loss) baik
akibat fototerapi dan - Nutrisi melalui oral
kelemahan menyusui
20cc/3jam
- RR : 48x/Menit
- HR: 130x/menit
- Sb : 36,7
- Sklera ikterik (-)
- Kulit ikterik tampak
berkurang
A : masalah keperawatan
ikterik neonatus b

P:
lanjutkan intervensi

NO TGL/HARI DIAGNOSA EVALUASI

3. Rabu 31-
01-2024 Resiko
S:
ketidakseimbangan
volume cairan tubuh O:
berhubungan dengan
peningkatan IWL
(Insensible water loss)
akibat fototerapi dan
kelemahan menyusui
-
- Keadaan umum cukup
baik
- Nutrisi melalui oral
20cc/3jam
- RR : 45x/Menit
- HR: 133x/menit
- Sb : 36,5
- Sklera ikterik (-)
- Kulit tidak tampak
 ikterik
A : masalah keperawatan
Ketidakefektifan termoregulasi
berhubungan dengan peningkatan
suhu lingkungan dan tubuh akibat
fototerapi teratasi

P:
Hentikan intervensi