Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Calon Responden khususnya ibu-ibu yang mempunyai balita Di desa Mopusi Kecamatan

Lolayan Kabupaten Bolaang Mongondow.

Dengan hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : GREIS PAPUTUNAN

NIRM : 1601034

Bermaksud akan mengadakan Penelitian dengan judul “ Hubungan Antara Faktor Lingkungan

dan Faktor Sosiodemografi dengan Kejadian diare di desa Mopusi Kecamatan Lolayan

Kabupaten Bolaang Mongondow” Penelitian ini tidak akan memberikan dampak dan resiko

apapun pada responden. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui Hubungan antara faktor

lingkungan dan faktor sosiodemografi dengan kejadian diare. Kerahasiaan semua informasi akan

dijaga dan di pergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika anda besedia menjadi responden,

maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan dan

menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan. atas perhatian dan kesediaanya menjadi

reponden saya ucapkan terima kasih.

Mopusi,15 juni 2020

 Responden

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

HUBUNGAN ANTARA FAKTOR LINGKUNGAN DAN FAKTOR SOSIODEMOGRAFI

DENGAN KEJADIAN DIARE PADA

BALITA DI DESA MOPUSI KECAMATAN

LOLAYAN KABUPATEN BOLAANG

MONGONDOW

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Saya telah membaca maksud dan tujuan penelitian ini. Maka saya dengan sadar

menyatakan bersedia menjadi responden dari Greis Paputungan dalam penelitan ini yang

berjudul hubungan antara faktor lingkungan dan faktor sosiodemografi dengan kejadian diare

pada Balita di desa mopusi kecamatan Lolayan kabupaten bolaang Mongondow

Manado,15 juni 2020

Responden
 Lampiran 3

KUISIONER

HUBUNGAN FAKTOR LINGKUNGAN DAN FAKTOR SOSIODEMOGRAFI DENGAN

KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI DESA MOPUSI KECAMATAN LOLAYAN

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

Petunjuk Pengisian

1. Isilah identitas responden dengan jawaban singkat dan jelas

2. Berikan jawaban anda dengan memberikan tanda ( ) pada kuesioner

“Hubungan antara faktor lingkungan dan factor sosiodemografi

dengan kejadian diare pada balita” pada kolom yang tertera yang ada

di sebelah kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan pilihan

sesuai dengan yang anda alami.

Identitas Responden

1. No Responden :

2. Nama inisial ibu :

3. Umur Ibu :

4. Nama Balita :

5. Umur inisial Balita :

6. BB / TB Balita :

A. kuesioner Faktor Lingkungan

N PERNYATAAN YA TIDAK

O
SUMBER AIR

1 Apakah Sumber air minum yang

digunakan keluarga sehari-hari dimasak

terlebih dahulu ?
2 Apakah Ibu menampung air yang

digunakan untuk keperluan minum dan

memasak di wadah tertutup

3 Apakah Ibu menguras tempat

penampungan air yang digunakan

untuk keperluan minum dan

memasak ?
4 Apakah jarak antara sumur dengan

tempat pembuangan tinja >10 meter ?

JENIS PEMBUANGAN TINJA

1 Apakah di rumah Ibu mempunyai

jamban keluarga?
2 Apakah Ibu dan keluarga menggunakan

jamban keluarga untuk buang air besar

(BAB) ?
3 Apakah Ibu membuang tinja balita ke

jamban ?
4 Apakah di jamban selalu tersedia air

yang cukup ?
JENIS LANTAI RUMAH
1 Apakah jenis lantai dirumah ibu

menggunakan bahan semen ?

2 Apakah balita Ibu bermain di lantai ?

B. KUESIONER FAKTOR SOSIDEMOGRAFI

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu menyelesaikan

pendidikan terhir ibu (SLTA) ?

2 Apakah ibu memiliki pekerjaan

sehari-hari ?

C. KUESIONER DIARE PADA BELITA

N PERNYATAAN YA TIDAK
O
1 Apakah anak balita Ibu menderita

diare dalam kurun waktu tiga

bulan terakhir ?

12 Apakah ibu melakukan

penanganan pertama bila balita

ibu terkena diare ?