ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG IGD

RSUD KRMT WONGSONEGORO

OLEH :

Nama : Arman Umawaitina

Nim : G3A019006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN AJARAN 2018-2019

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama klien : Ny. S P
Usia : 89 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 20 September 2019
Alamat : Semarang
Diagnosa medic : CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari yang
lalu, pusing, nyeri dada, dan batuk sejak pagi ini, lemes, dan tiba-tiba
kesadarannya menurun, keluar keringat dingin, riwayat maag kronik.
Sehingga keluarga lansung membawa klien ke IGD RSUD Wonsonegoro,
GCS: E:3, M:4, V:2, TD: 130/72 RR:28x/Menit, N:107x/Menit, S:36ºC
C. PengkajianFokus
1. Airway
Batuk berdahak, whezing (+), terdengar suara nafas tambahan
(gurgling)
2. Breathing
Klien sesak nafas, RR: 28x/menit, irama nafas tidak teratur
3. Circulation
Keringan dingin, Tekanan darah: 130/72 mmHg, HR:107x/menit,
Suhu: 36ºC, akral dingin.
4. Dissability
Reaksi pupil ki/ka : +/+, besar pupil ki/ka : 3 mm/3 mm, RR:
28x/menit. Keadaan umum lemah, tingkat kesadaran somnolent, GCS
E: 3, V: 2, M: 4 = 9
1. Analisa Data

Hari/ Kemungkinan
NO Data Problem
Tanggal Penyebab
1 Kamis, Ds : Klien mengeluh sesak nafas Ketidakefektifan Bd Nyeri
19-09- Do: - Ada secret pola nafas (Dada)
2019 - Klien tampak sesak nafas
dan batuk
- Klien tampak lemah
- Posisi semi fowler
- TTV: TD: 170/72, RR:
28x/ment, N:107x/ menit,
S:36ºC, SPO2: 95%

2 Kamis, DS : Klien mengeluh nyeri dada Nyeri bd agen cedera

19-09- sebelah kiri menjalar ke biologis
2019 belakang punggung
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba
muncul saat batuk
Q : Nyeri dirasakan seperti
disayat- sayat
R : nyeri pada dada kiri menjalar
kebelakang punggung
T : nyeri timbul secara tiba-tiba
S : Skala nyeri 5
DO :
 klien tampak menahan nyeri
 tampak gelisah dan lemah
 tampak keluar keringat
banyak
 TTV : TD :130/72 mmHg,
N : 107 x/m, RR : 28 x/m,
 S:36ºC

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri (dada)
2. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
D. Rencana Keperawatan

No Hari/
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Dx Tgl
1 Kamis, Setelah dilakukan tindakan 1) Buka jalan nafas,
19-09- keperawatan selama 1 x 2 jam guanakan teknik chin lift
2019 diharapkan klien menunjukkan atau jaw thrust bila perlu
napas efektif dengan kriteria hasil: 2) Posisikan pasien untuk
1. Frekuensi pernapasan sesuai memaksimalkan
yang diharapkan ventilasi identifikasi
2. Bersuara secara adekuat pasien perlunya
3.Tidak ada secret pemasangan alat jalan
4. Kesadaran: compasmentis napas buatan
3) Pasang mayo bila perlu
4) Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
5) Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
6) Auskultasi suara napas,
catat adanya nafas
tambahan
7) Lakukan suction pada
mayo berikan bronco
dilator bila perlu
8) Berikan pelembab udara
9) Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
10) Monitor repirasi dari
status O2

2 Kamis, Setelah dilakukan tindakan 1) Lakukan pengkajian

 19-09- keperawatan selama 1 x 2 jam
2019 diharapkan nyeri teratasi dengan
criteria hasil:
1. Melaporkan adanya nyeri
2. Frekuensi nyeri
3. Panjangnya episode nyeri
4. Ekspresi nyeri pada wajah
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN RESPON PASIEN
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik ,
durasi ,frekuensi,
kualitas dan factor
presipitasi
2) Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3) Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
4) Lakukakan penanganan
nyeri dengan nafas
dalam
5) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon pasien
keperawatan
1. Ketidakefektifan 1) Memposisikan pasien untuk S : pasien mengatakan
pola napas b.d memaksimalkan ventilasi sesak nafas
nyeri (dada) identifikasi pasien perlunya O : terpasang binasal
pemasangan alat jalan napas kanul 5 liter/menit
buatan dan posisi semi fowler
2) Mengeluarkan secret dengan S:-
batuk atau suction O : pasien terlatih batuk
efektif
3) Mengauskultasi suara napas, S:-
catat adanya nafas tambahan O : terdengar bunyi suara
nafas tambahan yaitu
ronkhi, RR : 28
x/menit, CRT : ≥ 2
detik
4) Memberikan pelembab udara S:-
O : humidifier terisi
aquabides
5) Mengatur intake untuk cairan S :-
mengoptimalkan O : terpasang INF RL 20
keseimbangan tpm dan DC no 16
S:-
6) Memonitor repirasi dari status O : menggunakan terapi
O2 O2 dengan binasal
kanul 5 liter/menit
2. Nyeri b. d agen 1) Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan
cedera biologis secara komprehensif termasuk nyeri dada ketika batuk
lokasi,karakteristik , durasi dan menahan batuk
,frekuensi, kualitas dan factor O : tampak memegangi
presipitasi bagian dadanya
P : Nyeri dirasakan
tiba-tiba muncul
saat batuk dan
menahan batuk
Q : Nyeri dirasakan
seperti disayat-sayat
R : nyeri pada dada kiri
menjalar kebelakang
punggung
T : nyeri timbul secara
tiba-tiba
S : Skala nyeri 5
 2) Mengobservasi reaksi nonverbal S : -
dari ketidaknyamanan O : pasien tampak gelisah
S:-
3) Melakukakan penanganan nyeri O : pasien melakukan
dengan nafas dalam nafas dalam ketika nyeri
4) Memberikan analgetik untuk datang
mengurangi nyeri S:-
O : Pasien tampak tenang
setelah memberikan
analgetik

F. Kesimpulan
Selesai melakukan implementasi keperawatan klien pindah keruang
Arjuna untuk tindaklanjut diagnosa klien.