KALA III

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 19.30 Nyeri b.d. Fisiologis: Setelah tindakan 15 menit 1. Managemen nyeri 19.30 19.45
Involusi uterus, luka ibu mampu beradaptasi  Lakukan pengkajian nyeri  Melakukan monitor pelepasan Subjektif
episiotomi. dengan nyerinya. PQRST. plasenta.  Ibu mengatakan perutnya terasa
Kriteria:  Monitor pelepasan plasenta.  Memberitahu ibu jenis kelamin dan melilit dan mules juga terasa
Tampak tenang.  Lakukan pemijatan pada fundus keadaan bayinya. nyeri pada jalan lahirnya.
Menyatakan dapat uteri.  Melakukan masase fundus uteri.
menahan nyeri.  Lakukan  Melakukan observasi perineum. Objektif
perawatan/memperbaiki  Memimpin ibu melakukan nafas  Tanda vital: TD: 140/90 mmHg,
perineum. dalam. N: 94 x/m, R: 24 x/mnt, S: 37 oC.
 Anjurkan ibu untuk  Menganjurkan keluarga untuk  TFU 2 jari di bawah pusat.
menggunakan tehnik nafas menemani ibu.  Ekspresi menahan nyeri.
dalam untuk mengurangi rasa  Menganjurkan suami untuk  Dilakukan kateterisasi urine
nyeri melakukan masase pada putting ibu. keluar
 Anjurkan suami/keluarga untuk  Mengatur suhu ruangan  Kontraksi uterus (+), kuat.
menemani ibu. (menghidupkan kipas angin) dan  Plasenta lahir spontan lengkap,
2. Manajemen lingkungan membatasi penunggu ibu. bentuk oval, insersi sentral, berat
 Implementasikan tindakan untuk  Mengukur tanda-tanda vital. 300 gram, panjang 35 cm.
kenyamanan fisik seperti  Perdarahan 150 cc.
menciptakan suasana yang
nyaman, meminimalkan Assesment
stimulasi lingkungan  Nyeri masih aktual.
3. Edukasi : prosedur/perawatan
 Demonstrasikan pereda nyeri Planning
non invasif/ non farmakologis :  Monitor tanda vital.
massage, distraksi/imajinasi,  Lakukan pengkajian nyeri.
relaksasi, pengaturan posisi  Anjurkan penggunaan nafas
yang nyaman dalam dan distraksi (diajak
 Anjurkan pada ibu untuk bicara).
konsentrasi saat meneran
 Beri dukungan pada ibu untuk
beradaptasi dengan bayi.

4. Edukasi : proses penyakit

 Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
5. Manajemen medikasi
 Berikan analgetik sesuai
program
  Evaluasi keefektifan analgetik
 Evaluasi tindakan perencanaan
sesuai kebutuhan

2 19.30 Risiko infeksi b.d. Kontrol infeksi selama 1. Infection control 19.30 19.45
Trauma jalan lahir (luka perawatan 3 hari. Kriteria:  Terapkan pencegahan universal.  Melakukan toileting luka sebelum Subjektif
episiotomi). Tidak terdapat tanda-  Berikan hygiene yang baik. menjahit.  -
tanda infeksi.  Jahit luka dengan teknik aseptic  Melakukan observasi luka
 Jaga kesterilan alat yang episiotomi. Objektif
digunakan.  Menjahit luka dengan teknik aseptik.  Luka episiotomi sepanjang 3
 Gunakan sarungtangan steril  Menjaga kesterilan alat. cm.
dalam melakukan rindakan.  Memakai sarung tangan streril.  Dilakukan jahitan dengan cat
2. Infection protection  Mengukur tanda vital. gut dan zide sebanyak 4.
 Monitor tanda dan gejala infeksi  Menjaga kebersihan luka dan  Tanda vital: TD: 140/100
lokal/sistemik tempat tidur ibu. mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22
 Amati faktor-faktor yang x/mnt, S: Afebris.
menaikkan  Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi/memperlambat infeksi.
penyembuhan luka : infeksi luka,  Luka tampak basah.
nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
penurunan suplai darah. Assessment
3. Vital sign monitoring  Tidak terjadi infeksi.
 Monitor tanda vital.
4. Environmental management Planning
 Batasi penunggu.  Gunakan teknik aseptic dalam
 Jaga kebersihan tempat tidur, perawatan luka.
lingkungan.  Berikan antibiotik sesuai order.
5. Incision site care  Anjurkan ibu untuk menjaga
 Rawat luka post episiotomi hygiene.
dengan cara steril.
 Pantau kondisi luka, waspadai
tanda-tanda infeksi
6. Health Education
 Berikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
7. Administrasi medikasi
 Berikan antibiotik sesuai
program