DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
KLINIK PRATAMA KARTIKA 01/BANYUMAS

FORMULIR MONITORING KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

KLINIK PRATAMA KARTIKA 01/BANYUMAS
Ruang : Tindakan
Bulan : September

JENIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO INDIKATOR TGL
MONITORING Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 2 3
Dekontaminasi 1. Mencuci tangan                
dan 2. Menggunakan APD                
Sterelisasi 3. Merendam Dalam Larutan
               
Alat Clorin
4. Cuci Dengan Sabun dan
               
bilas dengan Air Mengalir
5. Keringkan dengan Lap
               
Kering
6. Masukan Dalam Bak
               
Instrumen
7. Masukan dalam alat Steril                

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO JENIS INDIKATOR TGL 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
MONITORING Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 2 3
Dekontaminasi 1. Mencuci tangan              
dan Sterelisasi 2. Menggunakan APD              
Alat 3. Merendam Dalam Larutan              
Clorin
4. Cuci Dengan Sabun dan              
bilas dengan Air Mengalir
Keringkan dengan Lap              
Kering
5. Masukan Dalam Bak              
Instrumen
6. Masukan dalam alat Steril              

JUMLAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Banyumas, 30 September 2023

Ket : Masing-masing jenis kegiatan dihitung dengan rumus : Tim PPI Klinik Pratama Kartika 01/Banyumas
Total pernayataan (ya) = X 100
Jumlah Aspek yang di nilai

Margiyanto, A.Md. Kep