LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU RUMAH

TANGGA TENTANG PERILAKU PENCEGAHAN HIV/AIDS DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS KOM YOS SUDARSO KECAMATAN PONTIANAK
BARAT
Semua data yang terdapat pada kuesioner ini akan dirahasiakan. Hanya peneliti yang
mengetahuinya. Silahkan mengisi pertanyaan yang tersedia dengan melingkari
jawaban yang anda pilih. Mohon untuk mengisi semua bagian kuesioner ini dengan
baik dan jujur. Apabila terdapat bagian yang kuran jelas, silahkan menanyakan
kepada peneliti.

Identitas Responden
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :

Persetujuan Responden

( )

1
1. Pengetahuan Tentang HIV/AIDS
1. Apakah singkatan dari AIDS?
a. Acquired Immunodefiency System
b. Acquired Immunodeficiency Syndrome
c. Acquired Immunedifferential System
d. Acquired Immunodeficiency
e. Tidak tahu

2. Menurut anda penyebab HIV/AIDS?

a. Bakteri
b. Jamur
c. Parasit
d. Virus
e. Tidak tahu

3. HIV/AIDS adalah penyakit yang menyerang?

a. Sistem otot
b. Sistem syaraf
c. Sistem kekebalan tubuh
d. Sistem pencernaan
e. Tidak tahu

4. Bagaimana penularan HIV/AIDS terjadi?

a. Melalui penggunaan piring dan gelas bersama
b. Melalui penggunaan pakaian bersama
c. Melalui cairan sperma
d. Melalui keringat
e. Tidak tahu

2
5. HIV/AIDS tidak dapat ditularkan melalui?
a. “social kissing” (berciuman sambil mulut tertutup) dengan penderita AIDS
b. Anak yang lahir dari ibu yang menderita AIDS
c. Donor darah yang terinfeksi AIDS
d. Menggunakan jarum suntik bergantian
e. Tidak tahu

6. Manakah salah satu usaha dalam mengurangi penularan HIV/AIDS?

a. Melakukan kegiatan seksual sebelum menikah
b. Saling setia kepada pasangan
c. Tidak menggunakan kondom bagi orang yang melakukan perilaku seks
beresiko
d. Menggunakan jarum suntik bergantian
e. Tidak tahu

7. Dari jawaban dibawah ini, manakah usaha perlindungan diri untuk mencegah
HIV/AIDS?
a. Mengkonsumsi pil KB
b. Menggunakan obat ARV (Antiretrovirus)
c. Mengikuti imunisasi sejak kecil
d. Menggunakan kondom bagi orang yang beresiko
e. Tidak tahu

8. Tindakan apakah yang dapat dilakukan untuk mencegah penularan HIV/AIDS?

a. Tidak menggunakan jarum suntik bersama
b. Menjaga jarak dengan penderita AIDS
c. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
d. Tidak bersalaman dengan penderita AIDS
e. Tidak tahu

3
 9. Manakah tindakan berikut yang merupakan usaha dalam mencegah HIV/AIDS?
a. Menerima obat ARV (Antiretrovirus)
b. Mengelakkan diri dari gigitan nyamuk Aedes
c. Tidak melakukan hungan seks bebas
d. Menggunakan narkoba suntik
e. Tidak tahu

10. Yang merupakan usaha pencegahan HIV/AIDS pada ibu rumah tangga, kecuali?
a. Informasi tentang HIV/AIDS, penularan dan pencegahan
b. Informasi dan pelayanan IMS (Infeksi Menular Seksual)
c. Menerima imunisasi sejak kecil
d. Informasi untuk membantu ibu rumah tangga menilai perilaku yang beresiko
terjadinya penularan HIV/AIDS
e. Tidak tahu

4
 2. Sikap Terhadap HIV/AIDS

SS = Sangat Setuju R = Ragu - ragu

S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
TS = Tidak Setuju

No. Pernyataan Sikap SS S R TS STS

1. Menggunakan kondom pada saat berhubungan
seks dapat mencegah penularan HIV/AIDS
2. Berganti-ganti pasangan dapat meningkatkan
resiko tertular HIV/AIDS
3. Informasi tentang HIV/AIDS sudah cukup
tersedia
4. Bantal dan piring yang digunakan penderita
HIV/AIDS tidak harus disentuh
5. Pemberian informasi pencegahan HIV/AIDS
tidak seharusnya dilakukan oleh media cetak dan
media elektronik
6. Adanya pendidikan kesehatan reproduksi bagi
ibu rumah tangga khususnya tentang HIV/AIDS
7. Bayi yang terinfeksi HIV/AIDS harus
diketepikan
8. Penderita HIV/AIDS harus dikarantina supaya
tidak tertular kepada orang lain
9. Dilakukannya penyuluhan kesehatan tentang
HIV/AIDS di posyandu
10 Mendukung usaha pemerintah untuk mencegah
HIV/AIDS

5
3. Tindakan terhadap HIV/AIDS

No Pernyataan Tindakan Ya Tidak

.
1. Pernahkah anda mencari informasi tentang
pencegahan HIV/AIDS
2. Pernahkan anda mengikuti penyuluhan
kesehatan tentang pencegahan HIV/AIDS
3. Apakah anda akan menjauhi teman/keluarga
anda yang menderita HIV/AIDS
4. Pernahkah anda menilai sendiri perilaku yang
beresiko terjadinya penularan HIV/AIDS
5. Apakah anda berusaha menghindari
penggunaan kamar mandi umum karena
khawatir telah digunakan oleh ODA (Orang
Dengan AIDS)
6. Apakah anda menghindari bersalaman
dengan penderita HIV/AIDS
7. Apakah anda pernah berganti pasangan
seksual
8. Apakah anda pernah menggunakan narkoba
suntik
9. Apakah anda pernah melakukan hubungan
seksual menggunakan kondom
10. Apakah anda pernah melakukan hubungan
seksual sebelum menikah