Kuesioner Anak Usia Sekolah (7 – 13 Tahun )

 IDENTITAS
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :

 PERTANYAAN
Petunjuk : Berilah Tanda Silang (X ) Pada Setiap Pertanyaan
I. Tentang PHBS Sekolah :
1. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan mengenai Perilaku Hidup Bersih
dan sehat ?
a. Pernah b. Tidak Pernah
2. Jika Pernah Kapan Terakhir anda Mendapatkan Penyuluhan Tersebut ?
Dalam Bulan Ini
a. 1 – 6 Bulan Yang Lalu b.> 6bulan yang lalu

3. Apakah Adik mencuci tangan Sebelum dan setalah makan ?

a.Selalu b. kadang- kadang c.tidak pernah

4. Apakah Adik mencuci Tangan Menggunakan Air bersih yang mengalir ?

a.Selalu b. Kadang- kadang c.tidak pernah

5. Apakah Adik Membersihkan Sampah Jika terdapat Sampah Berserakan ?

a.Selalu b. kadang-kadng c. tidak pernah

II. Tentang COVID -19

1. Apakah Menurut Adik Mencuci Tangan dengan Sabun mampu Mencegah Inf

a.Benar b. salah c. Tidak tahu

2.Apakah memakai masker dapat mencegah Covid -19?

a.Benar b.salah c.tidak tahu

3.Apakah Flu bersin dan pilek termasuk tanda dan gejala Covid -19 ?

a.Benar b.salah c.tidak tahu

4.Apakah sesak itu salah satu gejala covid-19?

a.Ya b.tidak c.tidak tahu

 5.Apakah kurang penciuman salah satu gejala covid 19?
a.Ya b.tidak c. tidak tahu

III. Tentang Malaria dan DBD

1. Apakah pembawa virus penyebab deman Dengue dan demam berdarah
dengue (DBD )Aedes Aegepti ?

a.Benar b.Salah c.Tidak tahu

2. Apakah nyamuk Aedes Aegepti hanya menggigit di siang hari saja ?

a.Benar b.Salah c.Tidak tahu

3. Apakah demam menggigil, sakit kepala , mual dan kurang nafsu makan
termasuk tanda /gejala penyakit Malaria?

a.Benar b.Salah c.Tidak tahu

4. Apakah Malarian dan DBD dapat timbul di lingkungan yang Kotor ?

a.Benar b.Salah c.Tidak tahu

5. Apakah membersihkan lingkungan secra teratur serta melakukan

penyemprotan merupakan cara pencegahan malaria?
a.Benar b.Salah c.Tidak tahu

IV. Tentang Imunisasi

1. Apakah Anda Mengetahui tentang Imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tdak tahu
2. Apakah Fungsi imunisasi dapat meningkatkan kekebalan tubuh dan
mencegah berbagai penyakit ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
3. Apakah Anda Pernah Mendapatkan Imunisasi dasar (DT ) di sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
4. Apakah anda megetahui singakatan dari imunisasi MR?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
5. Apakah anda mengetahui singkatan dari DT ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
V. Tentang POPM Kecacingan
1. Apakah Anda tahu tentang penyakit kecacingan disebabkan oleh
masuknya telur cacing ke dalam tubuh ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

2. Apakah Anda tahu penyakit kecacingan dapat menyebabkan kekurangan

gizi,menurunya daya tahan tubuh dan menimbulkan gangguan pada
tumbuh kembang anak ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
3. Apakah anda tahu kurus, mual,lemas ,nafsu makan berkurang ,diare ,perut
sering sakit dan buncit merupakan gejala penyakit kecacingan ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
4. Berapa kali anda minum obat cacing dalam 1 tahun ?
a. Dua kali
b. Tiga kali
c. Tidak pernah
5.

VI. Tentang Kesehatan GIGi dan Mulut

1. Berapa kali dalam sehari Anda Menyikat Gigi?
a. Dua Kali sehari
b. Tiga Kali sehari
c. Tidak pernah
2. Gigi berlubang dapat terjadi karena ?
a. Makanan yang mengandung gula
b. Makanan yang asam
c. Makanan yang panas
3. Apakah Adik memakai sikat gigi milik sendiri?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

4. Apakah adik menyikat gigi menggunakan pasta gigi ?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
5. Apakah setelah menyikat gigi adik mencuci sikat gigi tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu