KUESIONER PENGKAJIAN GIZI BALITA

Nama pengumpul data :Helga Agnesia Tanggal : 29 november 2023

A. DATA RESPONDEN (IBU BALITA)

1. Nama responden : Rianti Sitinjak
2. Pendidikan :SMA
3. Pekerjaan :Tukang Jahit

4. Penghasilan keluarga:Rp ………5.400.000…………….(perbulan)

5. Alamat :Jalan Tapinauli Desa Skip
B. DATA BALITA
1. Nama balita :Vanessa
2. Taggal lahir : 24 April 2019
3. Jenis kelamin :Perempuan
4. Antropometri : penilaian status gizi menggunakan Batasan stantar WHO 2005
a. Berat badan : ……25,8…..kg
b. Tinggi/ Panjang badan: …110,6……..cm
5. Penyakit infeksi :
a. Demam sebulan terakhir mengalami penyakit infeksi (sejak kapan)
o Demam/panas o Tidak pernah
o Batuk/pilek o Lainnya
o Sesak nafas ………………………….

b. Penyakit kronis yang diserita balita (sejak kapan)

o TBC o HIV/AIDS
o Cacat bawaan o Tidak ada
o Kanker/tumor o Lainnya ………………

6. Pola asuh :
a. Penyediaan makanan lengkap
o Selalu o Tidak pernah
o Sering o Masih asi
o Jarang

b. Menyuapi/membantu anak makan

o Selalu o Tidak pernah
o Sering o Masih asi
o Jarang

c. Menjaga kebersihan anak

o Selalu o Jarang
o Sering o Tidak pernah

d. Mengasuh/ mendidik anak

o Selalu o Jarang
o Sering o Tidak pernah

C. DATA LAINNYA
1. Menimbang berat badan secara teratur
a. Ya c. Tidak (karena tidak mau)
b. Tidak (karena tidak dating ke d. Tidak ( karena tidak tahu )
posyandu
2. Memberikan ASI ekslusif sampai umur…… bulan
 a. 1 d. 4 g. Tidak diberi
b. 2 e. 5 asi
c. 3 f. 6
3. MPASI diberikan sejak…… bulan
a. Ya (…6….. bulan)
b. Hanya asi saja
4. Makanan beraneka ragam
a. Sering c. Tidak pernah
b. Kadang – kadang
5. Menggunakan garam beyodium?
a. Ya
b. Tidak suka mengonsumsi garam beryodium
c. Tidak mempu membeli garam beryodium
d. Tidak tahu tentang garam beryodium
6. Minum suplemen gizi sesuai anjuran (kapsul vitamin A)
a. Ya d. Tidak mau
b. Tidak datang ke posyandu e. Tidak tahu
c. Tidak diberi oleh posyandu
7. Jadwal imunisasi anak
a. Sering c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
8. Ada gejala KEP
a. Ya (sejak kapan) b. Tidak ada
9. Ada masalah anemia gizi
a. Ya (sejak kapan ) b. Tidak ada
10. Masalah kekurangan vitamin A (ada selaput mata)
a. Ya (sejak kapan ) b. Tidak ada
11. Masalah gangguan akibat kekurangan iodium (GAKI)
a. Ya (sejak kapan) b. Tidak ada
12. Masalah kelebihan gizi
a. Ya (sejak kapan) b. Tidak ada
13. Sumber air minum bersih
a. Baik c. Tidak ada
b. Tidak baik
FORMULIR PENGETAHUAN IBU BALITA
1. Makanan bergizi adalah makanan yang susunannya terdiri dari daging, susu, telur, dan ikan
a. Tahu c. Tidak tahu
b. Kurang tahu
2. Telur, daging, tempe, ikan, tahu, dan kacang-kacangan sangat baik untuk pertumbuhan balita
a. Tahu c. Tidak tahu
b. Kurang tahu
3. Status gizi dapat di pantau dengan cara menumbang di posyandu tiap bulan
a. Tahu b. Kurang tahu
 c. Tidak tahu
4. Yang termasuk ciri-ciri balita yang berstatus gizi buruk adalah kulit keriput, tampak kurus, dan rambut
tipis
a. Tahu c. Tidak tahu
b. Kurang tahu
5. Pada usia 0-6 bulan bayi hanya boleh diberi ASI saja
a. Tahu c. Tidak tahu
b. Kurang tahu
6. MPASI mulai diberikan kepada bayi pada usia 6 bulan
a. Tahu c. Tidak tahu
b. Kurang tahu
7. Pengenalan dan pemberian MPASI harus dilakukan secara bertahap (makanan lumat sampai nasi)
a. Tahu c. Tidak tahu
b. Kurang tahu
8. ASI sebaiknya diberikan kepada bayi sejak baru lahir karena mengandung banyak zat gizi yang
dibutuhkan bayi
a. Tahu c. Tidak tahu
b. Kurang tahu
9. Kurang gizi mengakibatkan anak mudah terserang penyakit sehingga mengganggu pertumbuhannya
a. Tahu c. Tidak tahu
b. Kurang tahu
10. Jika terlalu banyak memberikan makanan ringan sebelum waktu makan, akan mengganggu nafsu
makan anak
 a. Tahu
b. Kurang tahu
c. Tidak tahu

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Nama pewawancara :Helga Agnesia Tanggal wawancara:29 November 2023
Nama responden :Vanessa
Umur :4 Tahun
Tinggi badan (cm) :110,6 cm
Berat badan (kg) :25,8 kg Hari ke: 1

Waktu Nama Bahan Zat gizi

makan makanan Jenis Banyaknya Energi Protein
URT Gram (kalori) (gram)
07.30 Nasi Putih Beras Giling 1 centong rice 100 361,0 6,7
cooker
Ikan teri sambal Ikan teri 1 sendok makan 15 16,8 3,2
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit
Terong balado terong 3 buah 40 11,2 0,3
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit

12.30 Nasi putih Beras Giling 1 centong rice 100 361,0 6,7
cooker
Telur ceplok Telur ayam 1 butir 60 93,0 7,6
balado
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit
Daun ubi Daun singkong ½ mangkok 100 37,0 3,7
tumbuk
santan 1 sendok makan 5 5,3 0,1

17.30 Nasi putih Beras Giling 1 centong rice 100 361,0 6,7
cooker
Telur ceplok Telur ayam 1 butir 60 93,0 7,6
balado
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit
Daun ubi Daun singkong ½ mangkok 100 37,0 3,7
tumbuk
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 171,0 16,1
sawit
1,554,0 46,3
Apakah makanan dihabiskan makanan yang anda konsumsi:
Jawab: iya,habis
FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Nama pewawancara :Helga Agnesia Tanggal wawancara:30 November 2023
Nama responden :Vanessa
Umur :4 Tahun
Tinggi badan (cm) :110,6 cm
Berat badan (kg) :25,8 kg Hari ke: 2

Waktu Nama Bahan Zat gizi

makan makanan Jenis Banyaknya Energi Protein
URT Gram (kalori) (gram)
07.30 Nasi Putih Beras Giling 1 centong rice 100 361,0 6,7
cooker
Tahu tempe Tahu 1 potong besar 60 45,6 4,9
balado
tempe 1 potong besar 50 99,5 9,5
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit
Tumis kacang Kacang panjang 1 sendok makan 15 5,3 0,3
panjang
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit

12.30 Nasi putih Beras Giling 1 centong rice 100 361,0 6,7
cooker
Udang balado udang 5 ekor sedang 50 39,5 8,4
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit
Bening bayam bayam 1 sendok sayur 15 5,5 0,6

17.30 Nasi putih Beras Giling 1 centong rice 100 361,0 6,7
cooker
Udang balado udang 5 ekor sedang 50 39,5 8,4
 Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit
Tumis kangkung kangkung 1 sendok sayur 30 4,5 0,7
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 171,0 16,1
sawit
1,537,3 52,7

Apakah makanan dihabiskan makanan yang anda konsumsi:

Jawab: iya,habis
FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Nama pewawancara :Helga Agnesia Tanggal wawancara:1 desember 2023
Nama responden :Vanessa
Umur :4 Tahun
Tinggi badan (cm) :110,6 cm
Berat badan (kg) :25,8 kg Hari ke: 3

Waktu Nama Bahan Zat gizi

makan makanan Jenis Banyaknya Energi Protein
URT Gram (kalori) (gram)
07.30 Nasi Putih Beras Giling 1 centong rice 100 361,0 6,7
cooker
Ikan pindang Ikan 1 ekor kecil 40 56,0 10,7
kembung pindang
sambal kembung
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit
Bening bayam bayam 1 sendok sayur 15 5,5 0,6

12.30 Nasi putih Beras Giling 1 centong rice 100 361,0 6,7
cooker
Ikan lele sambal Ikan lele 1 ekor kecil 30 25,2 4,4
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit
Tumis buncis buncis 5 buah 25 8,8 0,5
 Minyak kelapa 1 sendok makan 5 25,2 4,4
sawit

17.30 Nasi putih Beras Giling 1 centong rice 100 361,0 6,7
cooker
Telur ceplok Telur ayam 1 butir 60 93,0 7,6
balado
Minyak kelapa 1 sendok makan 5 43,1 0
sawit
Daun ubi Daun singkong ½ mangkok 100 37,0 3,7
tumbuk santan
santan 1 sendok makan 5 5,3 0,1
1,443,1 47,6

Apakah makanan dihabiskan makanan yang anda konsumsi:

Jawab: iya,habis