Kuesioner Pre-Survey

Identitas Pasien 1

Nama : ……………………………………………………………
Status (dlm keluarga) : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Pendapatan/bln : ……………………………………………………………

Jawablah pertanyaan dibawah ini

A. MEDIS
a. DIARE
PENGETAHUAN
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit
diare?
a). Pernah
b). Tidak pernah .
2. Jika pernah apakah Anda tahu apa yang dimaksud dengan penyakit
diare?
a). Muntah
b). Mencret
c). Muntah dan mencret
d). Tidak tahu
3. Apakah Anda mengetahui penyebab penyait diare?
a). Ya
b). Tidak
4. Jawaban no.3 Ya, apa saja yang dapat menyebabkan diare?
a). Kuman Penyakit
b). Tidak cuci tangan sebelum makan
c). Air yang kotor
d). Makanan yang kotor
e). Makanan yang mengandung kuman penyakit
f). f). Lain-lain/ tidak tahu
5. Menurut Anda, diare dapat menular melalui apa saja?
a). Air
b). Udara
c). Makanan dan minuman
d). Susu sapi
e). Tidak tahu

6. Menurut Anda berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut
sebagai penderita diare?
 a). 1-3 kali
b). Lebih dari 3 kali
2
c). Berapa kali asalkan tinjanya encer
d). Tidak tahu

7. Bagaimana cara mencegah diare?

a). Selalu menjaga kebersihan makanan dan minuman
b). Mencuci tangan sebelum makan
c). Mencuci tangan setelah buang air besar
d). Memasak air minum hingga mendidih
e). Lain-lain
f). Tidak tahu
8. Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita
diare?
a). Oralit
b). Pengganti oralit ( larutan gula-garam, air tajin )
c). Obat anti diare
d). Lain
e).Tidak

SIKAP
1. Apakah Anda setuju akan pemberian oralit pada penderita diare?
a). Setuju
b). Tidak setuju, alasannya.........................................................................

2.Apakah Anda setuju bahwa penderita diare balita harus segera dibawa ke
dokter?
a). Setuju
b). Tidak setuju, alasannya.........................................................................

3. Apakah Anda setuju bahwa sebelum makan harus mencuci tangan

dengan sabun?
a). Setuju
b). Tidak setuju, alasannya.........................................................................

4. Apakah Anda setuju diadakan penyuluhan tentang Diare?

a). Ya
b). Tidak setuju, alasannya.........................................................................

5. Apakah Anda setuju diadakan kerja bakti di lingkungan tempat tinggal Anda?
a). Setuju
b). Tidak setuju, alasannya....................................................................
PERILAKU

3
1. Apakah air minum yang Anda minum selalu dimasak sampai
mendidih? a). Ya
b). Tidak, alasannya..........................................................................
2.Apa jenis sarana air bersih yang digunakan Anda untuk keperluan
minum sehari- hari?
a). PAM
b). Sumur gali
c). Sumur pompa
d). Air Kemasan

3. Apakah Anda selalu melakukan tindakan untuk mencegah penyakit

diare?
a).Ya
b).Tidak, alasannya...............................................................................

4.Apakah Anda memberikan oralit pada anggota keluarga sewaktu ada yang
menderita diare?
a). Ya
b). Tidak, alasannya..............................................................................

5. Selain memberi oralit, apa yang Anda lakukan terhadap penderita

diare? a). Ke pengobatan alternatif
b). Ke petugas kesehatan di
posyandu c). Ke Puskesmas /
Rumah Sakit
d). Mengobati sendiri di rumah
e). Lain-lain
6. Dimana Anda menyimpan makanan yang telah
dimasak?
a). Di meja dan ditutup
b). Di meja dan tidak ditutup
c). Di lemari dan tidak ditutup
d). Lain-lain

b) ISPA

FAKTOR PENGETAHUAN IBU

1. Menurut ibu, di bawah ini yang merupakan singkatan dari ISPA ?

a. Infeksi Saluran Pernafasan Akut

b. Infeksi Saluran Perpanjangan Akut
c. Infeksi Saluran Perpanjangan Akar
2. Menurut ibu, apakah anak ibu perlu mendapatakan
imunisasi lengkap atau tidak jika perlu apakah ibu
membawanya ke pelayanan kesehatan? 4

a. Puskesmas
b. Rumah Dukun
c. Praktek Dokter

3. Menurut ibu, pemeriksaan penyakit ISPA dilakukan

kepada petugas yang seperti apa?
a. Petugas Kesehatan
b. Bidan
c. Dukun bayi

4. Influenza dan batuk pilek termasuk kedalam penyakit?

a. ISPA
b. DBD
c. Hipertensi

5. Seseorang akan lebih rentan untuk terserang penyakit

ISPA jika dalam kondisi berikut:
a. Sakit
b. Sehat
c. Senang
6. Penyakit ISPA dapat di sebabkan oleh:
a. Bakteri dan Virus
b. Angin dan Debu
c. Angin dan Virus
7. Gejala yang dapat ditimbulkan pada penyakit ISPA akan
bertambah buruk jika anak tidak mendapatkan :
a. Imunisasi
b. Air Hangat
c. Suplemen
8. Sewaktu si penderita ISPA batuk, maka orang yang berada di
dekatnya?
a. Akan terular ISPA
b. Tidak akan tertular
c. Biasa saja
 9. Hal yang dapat dilakukan ketika bersin dan batuk, untuk
mencegah penularan ISPA yaitu:
a. Menutup hidung dan mulut 5
b. Menutup hidung dan mata
c. Menutup mata dan telinga
10. Salah satu penularan ISPA yang sering terjadi yaitu melalui :
a. Berbicara
b. Menangis
c. Tidur

FAKTOR SIKAP

No Pertanyaan Setuju Tidak

Setuju
1 Penanggulangan penyakit ISPA pada balita dapat
dilakukan di rumah
2 Untuk menanggulangi balita yang menderita ISPA
disertai dengan panas dapat hanya di kompres
3 Untuk menanggulangi balita yang menderita ISPA
dengan gejala batuk dapat dengan hanya diberi ramuan
tradisional
4 Pencegahan penyakit ISPA dapat berhasil dengan baik
apabila dilakukan penyuluhan tentang penyakit ISPA
5 Membawa anak berobat kedokter jika balita sesak
nafas karena ISPA

FAKTOR JARAK PELAYANAN KESEHATAN

No Pertanyaan ya Tidak
1 Apakah fasilitas kesehatan (puskesmas) jauh dari
tempat ibu
2 Apakah ibu merasa sulit untuk mencapai fasilitas
kesehatan (puskesmas)
3 Apakah dengan jarak yang jauh memberatkan ibu
dating kepelayanan kesehatan untuk membawa anak ibu
berobat
4 Jika anak balita ibu sakit, apakah ibu mengunjungi
fasilitas kesehatan
5 Apakah dengan jarak yang dekat dengan fasilitas
kesehatan mempengaruh ibu untuk dating kepelayanan
kesehatan
FAKTOR NORMA
6
1. Jika keluarga anda ada yang terkena penyakit
ISPA, apakah keluarga anda meminum obat
sesuai dengan aturan dan ajuran yang telah di
tetapkan oleh petugas kesehatan, jika iya berapa
kali dalam sehari ?
a. 3 kali dalam sehari
b. 1 kali dalam sehari
c. 2 kali dalam sehari

2. Adakah pencegahan yang anda lakukan jika di dalam

keluarga anda ada yang terkena penyakit ISPA ,Jika
ada, pencegahan bagaimana yang anda lakukan ?
a. Pemberian imunisasi lengkap dan gizi yang cukup

b. Memberikan hadiah

c. Memberikan mainan

3. Adakah larangan jenis makanan dan minuman yang ibu

berikan kepada anak balita ibu, jika ada apa alasan ibu
melarangnya?
a. karena makanan dan minuman dapat memicu penyakit tersebut
semakin parah

b. karena makanan dan minuman tersebut tidak sehat

c. karena makanan dan minuman tersebut membutuhkan biaya yang

cukup banyak

4. Jika anak ibu sedang sakit hal seperti apa yang ibu tidak
diperbolehkan dilakukan oleh anak balita ibu?
a. tidak boleh bermain diluar rumah

b. istirahat dirumah

c. minum obat dengan teratur

5. jika ada salah satu anggota keluarga ibu misalnya

suami yang rentan dengan penyakit ISPA, apa yang ibu
lakukan terhadap anak balita ibu yang sedang sakit
ISPA supaya penyakitnya tidak tertular ke suami ibu?
a. memberikan APD ( masker) kepada suami ibu

b. tidur secara bersamaan

c. makan secara bersamaan

 PETUGAS KESEHATAN
7
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada petugas kesehatan yang meyarankan ibu untuk
membawa anak balita ibu kepelayanan kesehatan
2 Apakah sewaktu ibu memeriksakan anak balita ibu, ibu
mendapatkan penjelasan mengenai penyakit ISPA
3 Apakah petugas kesehatan bersifat cepat dan tanggap
dalam memberikan pelayanan
4 Apakah pelayanan yang diberikan kepada anak balita ibu
oleh petugas kesehatan memuaskan bagi ibu
5 Apakah ibu akan mendatangi pelayanan kesehatan jika ada
petugas kesehatan yang meyarankan

FAKTOR KELUARGA

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Dalam mendapatkan pengobatan penyakit ISPA saya
meminta saran dari orang tua saya
2 Kepala keluarga adalah pembuat keputusan kemana saya
mencari pengobatan penyakit ISPA
3 Pengalaman berobat anggota keluarga menjadi acuan saya
dalam mencari pengobatan penyakit ISPA
4 Dengan adanya dorongan dari keluarga membuat saya
mencari pelayanan kesehatan

STATUS PENYAKIT ISPA PADA BALITA

1. Apakah dalam dua minggu terakhir ini anak ibu mengalami tanda-
tanda klinis seperti batuk atau pilek, di sertai demam atau pilek
a. Ya
b. Tidak

B. NON MEDIS
a. IMUNISASI

PENGETAHUAN
1. Menurut anda imunisasi dasar lengkap terdiri atas apa saja?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hepatitis B
 b. Campak
c. BCG
8
d. Polio
e. DPT

2. Apakah menurut anda imunisasi dasar lengkap dapat mencegah penyakit

menular?
A. Ya
B. Tidak

3. Apakah anda mengetahui imunisasi memiliki jadwal tertentu?

A. Ya (jika ya, berikan contohnya ......................................................... )
B. Tidak
SIKAP
1. Apakah anda setuju dengan adaya program imunisasi dasar lengkap?
A. Ya
B. Tidak

2. Apakah anda yakin bahwa imunisasi dasar lengkap dapat mencegah penyakit
menular?
A. Ya
B. Tidak

3. Apakah anda bersedia mengikuti imunisasi?

A. Ya
B. Tidak

PERILAKU
1. Apakah anak ibu sudah memenuhi imunisasi dasar lengkap?
A. Ya (jika ya, sebutkan sudah apa saja….)
B. Tidak

2. Apakah ibu pernah menyarankan ibu-ibu lain untuk mengikuti imunisasi

dasar lengkap?
A. Ya, sudah pernah (jika ya, ke siapa saja…)
B. Tidak pernah

3. Apakah ibu sudah melakukan imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal
tepat pada waktunya dipusat layanan kesehatan yang ada?
A. Ya
B. Tidak

9
 b. ASI

PENGETAHUAN 10
1. Apakah Ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?

a. Ya
b. Tidak
2. Bila jawaban ya, apa pengertian ASI eksklusif menurut
ibu ?
a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahun
b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan
c. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan padat
sampai usia 6 bulan
d. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan padat sampai usia
2 tahun
3. Menurut ibu kapan kah seorang bayi harus segera diberikan ASI pertamanya?
a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan
ASI
c. Setelah bayi diberikan susu formula untuk latihan menghisap, barulah
diberikan ASI pertama
d. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan
4. Menurut ibu, apakah pemberian ASI penting bagi bayi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila jawaban ya, manfaat apa saja yang didapat dari pemberian ASI ?
a. Memberi nutrisi
b. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak
c. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi
d. Semua jawaban benar
6. Menurut ibu apa saja kandungan yang terdapat dalam ASI ?
a. Kolostrum
b. Antibodi
c. Protein susu, taurin, karbohidrat ,lemak
d. Semua benar

7 . Menurut ibu apa keunggulan bayi yang diberikan ASI ekslusif dibandingkan
dengan bayi yang tidak mendapat ASI eksklusif?
a. ASI eksklusif bikin anak cerdas dan mandiri
b. ASI eksklusif menekan angka kematian bayi dan angka kesakitan bayi
c. A dan B benar
 d. Semua salah
8. Apakah memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan memberikan manfaat
11
bagi ibu ?
a. Ya
b. Tidak
9. Bila jawaban ya, manfaat apa yang didapatkan oleh ibu ?
a. Menambah panjang kembalinya kesuburan pasca melahirkan
b. Menunda kehamilan berikutnya
c. Lebih cepat langsing
d. Semua jawaban benar
10. Menurut ibu apakah ASI dapat diganti dengan makanan lain pegganti ASI
(PASI) ?
a. Ya
b. Tidak
11. Menurut ibu mana yang lebih baik, ASI atau PASI ?
a. ASI
b. PASI
12. Bila jawaban ASI, apakah kelebihan ASI daripada PASI ?
a. Kandungan nutrisi ASI lebih baik
b. ASI praktis dan tidak memerlukan biaya
c. ASI dapat mempererat tali kasih sayang ibu dan anak
d. Semua jawaban benar
13. Menurut ibu berapa usia bayi yang tepat untuk diberikan makanan
pengganti ASI ?
a. 1 bulan
b. 3 bulan
c. 5 bulan
d. 6 bulan
14. Menurut ibu frekuensi yang tepat dalam menyusui berapa kali ?
a. 1 kali
b. Sesering mungkin
c. 3-5 kali
d. setiap kali bayi menangis
15. Menurut ibu setelah bayi diberikan ASI eksklusif, sampai usia berapa bayi
dilanjutkan diberikan ASI ?

a. ASI dihentikan setelah pemberian ASI eksklusif

b. 8 bulan
 c. 1 tahun
d. 2 tahun
12

SIKAP
1. Apakah ibu setuju bila bayi diberikan ASI eksklusif ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
2.Apakah ibu setuju bahwa susu formula yang ada sekarang sudah cukup baik
untuk menggantikan ASI ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
3.Apakah ibu setuju bahwa pemberian ASI diperlukan keahlian atau
perlakuan khusus dan benar dalam menyusui ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
4.Apakah ibu setuju dengan anjuran pemerintah untuk menyusui bayi sampai
usia 2 tahun ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
5. Bila jawaban no. 4 setuju apakah alasan nya ?
a. Sangat banyak manfaat nya untuk bayi
b. Tanggung jawab seorang ibu

PERILAKU

1. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif pada bayi ibu selama 6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apabila jawaban no. 1 tidak, apakah alasan ibu tidak memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan ?
a. Karena bekerja
b. Produksi ASI sedikit atau tidak ada sama sekali
c. Gaya hidup
d. Lain-lain.....
3. Apakah semua anak ibu diberikan ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
4. Bila ibu bekerja, bagaimana cara ibu memberikan ASI ?
 a. Sebelum dan sepulang kerja
b. Membawa bayi ke tempat kerjakan
13
c. Memompa ASI dan menyimpan nya dalam botol
d. Tidak memberikan ASI
5.Apakah setelah memberikan ASI eksklusif, ibu melanjutkan memberikan
ASI sampai usia bayi 2 tahun ?
a. Ya
b. Tidak
6.Apabila jawaban no. 5 tidak, apakah alasan ibu tidak melanjutkan
memberikan ASI sampai usia bayi 2 tahun ?
a. Kurang waktu karena sibuk bekerja
b. Produksi ASI sedikit atau tidak ada sama sekali
c. Susu formula sudah dapat menggantikan ASI
d. Lain-lain.....
7. Apakah produksi ASI ibu banyak atau sedikit ?
a. Ya
b. Tidak
8.Apakah ibu melakukan perawatan khusus pada payudara ibu untuk
memperlancar ASI ?
a. Ya
b. Tidak
9. Bila jawaban no. 8 ya, dengan cara apa ibu melakukannya ?
a. Pemijatan payudara
b. Perawatan tradisional
c. Obat-obatan, suplemen
d. Teknik akupuntur
10. Darimana ibu mengetahui informasi mengenai ASI eksklusif ?
a. Keluarga
b. Televisi, surat kabar dan majalah
c. Dokter, bidan atau tenaga kesehatan lain nya
d. Penyuluhan

c) PEMBERIAN VITAMIN A
I. SOAL PENGETAHUAN

1. Menurut Ibu apa itu vitamin A?

 1. Vitamin yang diperoleh dari tubuh.
14
2. Vitamin yang diperoleh dari makanan.

3. Vitamin yang diperoleh dari minuman.

2. Selain untuk mata, vitamin A juga berfungsi untuk?

1. Untuk pertumbuhan dan perkembangan.

2. Untuk pertumbuhan otot dan otak

3. Untuk perkembangan otak dan syaraf

3. Menurut Ibu Vitamin A dibutuhkan untuk siapa saja ?

1. Semua umur dari bayi sampai orang tua

2. Hanya untuk bayi sampai balita

3. Hanya untuk orang yang terkena penyakit rabun senja

4. Menurut ibu kekurangan vitamin A banyak terjadi pada siapa?

1. Balita

2. Remaja

3. Dewasa

5. Menurut Ibu tanda Balita kurang vitamin A adalah?

1. Rambut rontok, cengeng, lemas

2. Kulit menjadi kering, gatal dan kasar

3. Muka kusam, kurus dan lemah

6. Menurut ibu apa penyebab terjadinya kekurangan vitamin A?

1. Karena adanya penyakit keturunan

2. Karena tidak diberi ASI

3. Karena faktor makan yang dikonsumsi

7. Menurut ibu sayuran yang banyak mengandung vitamin A?

1. Kol dan terong

2. Sawi dan kentang

 3. Wortel dan tomat

8. Jenis buah-buahan apa yang banyak mengandung vitamin A? 15

1. Semangka, rambutan dan pisang

2. Salak, langsat, apel

3. Wortel, tomat, papaya

9. Selain dari buah-buahan vitamin A juga bisa diperoleh dari?

1. Hati, kuning telur, susu dan mentega

2. Kerang, putih telur, daging dan ikan

3. Nasi, jagung, tempe dan ikan

10. Berapa kali dalam setahun pemerintah memberikan kapsul vitamin A

secara gratis?
1. Tiga kali

2. Empat kali

3. Dua kali

11. Pada bulan apa program nasional pemberian vitamin A pada bayi dan balita?

1. Januari dan Juli

2. Februari dan Agustus

3. Maret dan September

12. Ada berapa warna kapsul vitamin A yang ibu ketahui? 16

1. Satu warna

2. Dua warna

3. Tiga warna

13. Menurut ibu umur berapa balita mendapatkan kapsul vitamin A warna
Biru ?
1. 1 – 5 bulan

2. 6 – 11 bulan

3. 7 – 12 bulan

14. Menurut ibu umur berapa balita mendapatkan kapsul vitamin A warna
Merah ?
1. 1 – 3 tahun

2. 2 – 3 tahun

3. 3 – 4 tahun

15. Penyakit yang disebabkan oleh kekurangan vitamin A?

1. Cacingan

2. Diare

3. Rabun senja

16. Dimana ibu bisa mendapatkan kapsul vitamin A ?

1. Posyandu dan Puskesmas

2. Di rumah

3. Di pasar tradisional
 17. 17
Kemana ibu membawa Balitanya apabila terdapat gejala kekurangan vitamin A?
1. Dukun

2. Dokter

3. Kepala desa

18. Apa akibat dari Pemberian vitamin A yang berlebihan pada bayi dan balita?

1. Racun bagi tubuh

2. Baik dalam pertumbuhan

3. Menambah daya tahan tubuh

19. Menurut ibu dampak dari kekurangan vitamin A yang tidak diobati adalah?

1. Kebutaan

2. Sakit kepala yang hebat

3. Nyeri ulu hati

20. Menurut ibu, di bawah ini manakah yang merupakan tanda-tanda bayi yang terlalu
banyak mengkonsumsi vitamin A
1. Anak tumbuh dengan gemuk

2. Anak cepat dalam pertumbuhan

3. Anak cengeng, bengkak di sekitar tulang

d) POLA MAKAN BALITA

Pendapatan rumah tangga

Beri tanda ( ) yang sesuai !

Rp.586.000,- Rp. 586.000,-

Jumlah
pendapatan
dalam 1 bulan

Instrumen Pengetahuan Ibu tentang Gizi Balita

Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan tanda (X) !
1. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan .....
a. usia dan kebutuhan gizi anak
b. kesenangan anak
c. kesenangan ibu
2. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas ....
a. karbohidrat, protein, vitamin, mineral, dan air
 b. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan air
c. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air
18
3. Tubuh mendapatkan energi dari 3 jenis zat gizi, yaitu .....
a. karbohidrat, lemak dan vitamin
b. karbohidrat, protein dan vitamin
c. karbohidrat, protein dan lemak
4. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat adalah....
a. agar-agar dan jelly
b. makaroni dan mie
c. kentang dan ubi
5. Anak usia 1-3 tahun membutuhkan kalori sebanyak .....
a. 1000 kkal/hari b. 1700 kkal/hari c. 2200 kkal /hari
6. Makanan 4 sehat 5 sempurna terdiri dari .....
a. makanan pokok, lauk-pauk, buah, susu, vitamin
b. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, vitamin
c. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, susu
7. Berikut ini yang bukan termasuk fungsi protein adalah.....
a. mengganti sel-sel jaringan tubuh yang rusak
b. membantu dalam proses pembekuan darah
c. memberi daya tahan tubuh terhadap penyakit
 19
8. Zat yang dapat melarutkan vitamin A, D, E, dan K adalah .....
a. karbohidrat b. lemak c. protein
9. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber ......
a. vitamin dan mineral b. mineral dan air c. protein dan vitamin
10. Bahan pangan di bawah ini yang banyak mengandung karoten/pro
vitamin A adalah .....
a. cumi-cumi, udang, ikan
b. tahu, tempe kedelai, bakso
c. pepaya, labu kuning dan brokoli
11. Asam lemak esensial omega-3 yang baik untuk perkembangan otak
anak-anak banyak terdapat pada...
a. ikan, sayuran berwarna kuning dan merah
b. minyak ikan, kacang-kacangan dan vitamin B kompleks
c. minyak kelapa, buah-buahan dan vitamin C
12. Berapakah berat badan ideal untuk anak usia 1 tahun?
a. 8 kg b. 11 kg c.15 kg
13. Berapa banyak susu sebaiknya diberikan kepada anak balita dalam sehari?
a. 2 gelas b. 5 gelas c. 7 gelas
14. Merebus sayuran terlalu lama akan menyebabkan hilangnya vitamin
dalam sayuran terutama .....
a. vitamin A dan vitamin D
b. vitamin B dan vitamin C
c. vitamin E dan vitamin K
15. Sayuran dan buah-buahan yang berwarna kuning, merah, dan hijau tua
sangat baik dikonsumsi untuk anak-anak karena banyak mengandung ....
a. retinol b. vitamin C c. karoten
16. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi hilangnya
vitamin larut dalam air saat proses pengolahan adalah .....
a. mencuci bahan makanan setelah dipotong
b. memasak bahan dalam keadaan utuh lalu dipotong sesaat sebelum disajikan
c. memasukkan bahan yang akan dimasak sebelum cairan mendidih
17. Kekurangan vitamin D pada anak dapat menyebabkan ......
a. tulang dan gigi keropos
b. rabun senja
c. kulit kusam
18. Sumber zat besi dapat ditemukan pada bahan pangan berikut, kecuali.....
a. telur, hati, daging b. bayam, kangkung, seledri c. tomat, pepaya, wortel
19. Jenis mineral yang sangat berperan dalam pertumbuhan tulang
dan gigi adalah....
a. zat besi b. iodium c. fosfor
20. Kekurangan protein pada anak-anak dalam jangka waktu lama
akan menyebabkan penyakit...
a. kwashiokor b. beri – beri c. marasmus
Pedoman Wawancara Terstruktur Kebiasaan Makan Ibu
20
1. Berapa kali anda makan dalam sehari?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali

2. Bagaimana variasi menu/hidangan makanan yang anda makan setiap hari?

a. makanan pokok dan sayur
b. makanan pokok, sayur dan lauk
c. makanan pokok, sayur, lauk dan buah
d. makanan pokok, sayur, lauk, buah dan susu

3. Dari manakah anda biasa mendapatkan makanan? (jawaban boleh

lebih dari 1)
a. membeli di warung/pasar
b. diberi oleh tetangga
c. hasil panen sendiri
d. lain-lain sebutkan .....

4. Bahan makanan pokok yang sering anda konsumsi sehari-hari adalah .....
a. nasi/beras
b. ketela
c. mie instan
d. lain-lain sebutkan .....

5. Apakah jenis sayuran yang sering anda konsumsi? (jawaban boleh

lebih dari 1)
a. kacang panjang
b. bayam
c. buncis
d. lain-lain sebutkan .....

6. Jenis sayuran apakah yang anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. lembayung
b. kacang panjang
c. sawi hijau
d. lain-lain sebutkan .....

7. Jenis sayuran apakah yang paling tidak anda suka?

a. kenikir
b. pare
c. buncis
d. lain-lain sebutkan .....

8. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling anda suka?
a. telur
b. ikan
c. daging
d. lain-lain sebutkan .....

9. Berapa kali anda mengkonsumsi ikan?

a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah
21
10. Berapa kali anda mengkonsumsi telur?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
22
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

11. Bagaimanakah pengolahan lauk yang sering anda

konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. direbus
b. di goreng
c. dibakar
d. lain-lain sebutkan .....

12. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling tidak anda suka?
a. telur
b. ikan
c. daging
d. lain-lain sebutkan .....

13. Apakah buah yang anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang
b. jambu air
c. advokad
d. lain-lain sebutkan .....

14. Apakah buah yang tidak anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. sawo
b. semangka
c. advokad
d. lain-lain sebutkan .....

15. Jenis buah apa yang sering anda konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang
b. mangga
c. pepaya
d. lain-lain sebutkan .....

16. Berapa kali anda minum susu?

a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

17. Berapa kali Ibu makan bersama-sama dengan keluarga?

a. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. tidak pernah

18. Bagaimana cara makan yang sering ibu terapkan?

a.duduk bersama di meja makan dengan anggota keluarga
b.makan sendirian di dapur
c. makan bersama sambil nonton tv
d. lain-lain sebutkan .....
23
Instrumen Pola Pemberian Makanan Balita
24
a. Sikap Ibu
Berilah tanda ( ) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di
bawah ini sesuai dengan yang anda lakukan!
NO PERNYAT SELAL SERIN KADAN TIDAK
. AAN U G G- PERNA
KADAN H
G
A. Penyusunan Menu
1. Saya menyusun menu untuk anak mengikuti
pola menu keluarga

2. Saya memperhatikan komposisi zat gizi dan

variasi
menu dalam menyusun menu untuk anak
3. Penyusunan menu untuk anak berdasarkan pada
makanan yang saya senangi
4. Saya mengikutsertakan anak dalam menentukan
menu makanan yang hendak dimakannya
5. Sebelum menentukan jumlah dan jenis bahan
makanan sehari yang diberikan kepada anak,
saya
menghitung kebutuhan zat gizi anak terlebih
dahulu
B. Pengolahan
6. Bahan makanan yang saya olah untuk anak
berasal dari hasil panen sendiri

7. Saya menggunakan bahan makanan yang

masih segar dan berkualitas baik dalam
mengolah
makanan untuk anak
8. Cara pengolahan yang saya lakukan dalam
mengolah makanan untuk anak bervariasi
(misal : direbus, diungkep atau dikukus)

9. Saya menggunakan bumbu yang merangsang dan

beraroma tajam dalam mengolah makanan
untuk anak

10. Pada waktu membuat sayur untuk anak, bahan

sayur saya potong-potong terlebih dahulu
sebelum dicuci kemudian saya masukkan bahan
sayur yang akan dimasak tersebut sebelum kuah
sayur
mendidih.
 25
KADA TIDA
NO PERNYA SELA SERIN
NG- K
TAAN LU G
KADA PERN
NG AH
C. Penyajian
11. Dalam menyajikan makanan untuk anak,
saya membentuk makanan dan memberi
hiasan yang menarik

12. Makanan yang saya sajikan untuk anak

mempunyai
komposisi warna yang sama
13. Saya memberikan makan untuk anak langsung
dalam porsi banyak
14. Saya menggunakan alat makan yang menarik
dalam menyajikan makanan untuk anak
(misal:bentuk badut, ikan dll.)

Saya membuat variasi penyajian makanan untuk

15. anak meskipun dari bahan yang sama
D. Cara Pemberian Makanan untuk
Anak Pola makan anak yang diterapkan
dalam sehari terdiri dari 3 kali makan
16. utama (pagi, siang dan
malam) serta 2 kali makanan selingan
17. Pemberian makanan untuk anak dilakukan secara
teratur sesuai dengan jadwal makan
18. Saya dibantu oleh anggota keluarga yang lain
dalam
memberikan makanan kepada anak
19. Saya memberikan makanan yang nilai gizinya
baik
meskipun saya tidak menyukainya
20. Saya memberikan susu atau makanan selingan
kepada anak dekat dengan waktu makan utama
21. Saya melarang anak mengambil makanan sendiri
karena sering tumpah dan berceceran
22. Saya memaksa anak untuk menghabiskan porsi
makanan yang saya siapkan
23. Pada waktu memberikan makanan, saya
mengajaknya makan sambil bermain dan jalan-
jalan di luar rumah

24. Saya mengawasi dan mendampingi anak ketika

makan
b. Konsumsi Makan Balita
26
Jawablah dengan memberi tanda ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan
yang dikonsumsi anak!

Frekuensi
No Nama Bahan Konsumsi Keterang
. Makanan >1x 1 x 4-6 x 1-3 x 1 x > 1 tdk an
/ hari / /ming /ming / bula pern
har gu gu bula n ah
i n
1. Bahan Makanan Pokok
a. beras/nasi
b. jagung
c. ketela
d. ubi
e. kentang
f. roti
g. sagu
h. mie
i. makaroni
j. lain-lain sebutkan
..........…........
2. Bahan Sayuran
a. bayam
b. kangkung
c. selada air
d. lembayung
e. daun singkong /
ketela
f. labu siam
g. kacang panjang
h. wortel
i. labu
j. kol / kobis
k. bunga kol
l. buncis
m. terong
n. gambas
o. seledri
p. jamur
q. lain-lain sebutkan
.............................
3. Bahan Lauk Hewani
a. daging
b. ayam
c. telur ayam
d. telur itik
e. telur puyuh
f. hati ayam
g. ikan segar
h. ikan asin
i. udang
j. bakso
k. sosis 27
l. lain-lain sebutkan
...............................
 28
Frekuensi
No Nama Bahan Konsumsi Keterang
. Makanan > 1 x 1 x 4-6 x 1-3 x 1 x > 1 tdk an
/ / /ming /ming / bula pern
hari har gu gu bula n ah
i n
4. Jenis lauk nabati
a. tahu
b. tempe kedelai
c. kacang tanah
d. kacang merah
e. perkedel kelapa
f. lain-lain sebutkan
...............................
5. Buah-buahan
a. pisang
b. pepaya
c. jeruk
d. apel
e. nanas
f. mangga
g. semangka
h. jambu air
i. jambu biji
j. belimbing
k. advokad
l. sawo
m. melon
n. lain-lain sebutkan
..............................
6. Makanan selingan
a. bakwan jagung
b. pisang goreng
c. lumpia
d. puding
e. biskuit
f. creakers
g. chiki snack
h potato snack
i. lain-lain sebutkan
...............................
7. Susu
a. ASI
b. Susu Formula
c. Susu Sapi Segar
d. Susu Kedelai
e. lain-lain sebutkan.....

29