PERAWATAN PASIEN ATAU

CARE OF PATIENT
 AREA PP / COP
PELAYAN
AN PELAYANAN
SERAGAM YANG
TRANSPLAN
TERINTEGRA
T & DONOR SI &
ORGAN TERKOORDINAS
I
PASIEN BERESIKO
ORGAN TINGGI &
TRANSPLAN PENYEDIAAN

T PP / COP LAYANAN BERESIKO

TINGGI

END OF LIFE LAYANAN

RESUSITASI

TERAPI
MANAJEMEN
DIET &
NYERI
NUTRISI
FOKUS
■ Pemberian Pelayanan yang Seragam bagi semua pasien
■ Pemberian pelayanan yang terintegrasi & terkoordinasi
■ Perawatan pasien beresiko tinggi & penyediaan layanan
berisiko tinggi
■ Terapi diet dan nutrisi
■ Manajemen nyeri & perawatan pasien terminal ( akhir
hayat/ kehidupan )
 Kebijakan, prosedur, Undang-undang
dan peraturan yang berlaku
mengarahkan asuhan yang seragam bagi
semua pasien

■ Panduan Keseragaman Pelayanan

■ SK & Prosedur Keseragaman
Pelayanan
■ Clinical Pathway
E-MR
 Perawatan Pasien Yang
Terkoordinasi & Terintegrasi
Perawatan yang diberikan ke
pasien direncanakan dan divcatat
dalam RM

Penulisan rencana perawatan dalam

RM harus dalam lokasi yang seragam
 catatan terintegrasi

Prosedur yang dilakukan ke pasien

ditulis dalam RM

Pasien dan keluarga di informasikan

mengenai hasil perawatan, termasuk
jika ada hasil yang tidak diinginkan
 Perawatan Pasien Yang
Terkoordinasi & Terintegrasi
■ Diagnosa setelah 24 jam pasien masuk
■ Perencanaan/pengobatan/rencana asuhan
perawatan harus sesuai intruksi DPJP
■ Discharge plan disampaikan ketika pasien
masuk, ketika diagnosa telah ditegakkan
■ Singkatan harus sesuai dengan daftar
singkatan
■ Pain Score
 Asuhan pasien direncanakan
dan tertulis di RM
■ Rencana asuhan dicatat dalam tujuan yang
terukur ( berdasarkan data pengkajian yang
spesifik )
■ Rencana asuhan untuk tiap pasien di review
dan diverifikasi oleh DPJP
■ Terintegrasi dengan rencana tim kesehatan
lain yang bertanggung jawab terhadap
pasien
 Evaluasi Perencanaan

■ Harus selalu melakukan evaluasi

pada hari target yang telah
ditentukan sesuai Target
■ Sasaran( meansurable goals) pada
tiap care of plan untuk mengetahui
apakah target perawatan sudah
tercapai atau belum
Catatan Perkembangan
Terintegrasi Pasien

E-MR

Komunikasi efektif (TBAK) – rekam setiap tindakan

Perawatan Pasien Resiko Tinggi
■ Pasien dengan kegawatdaruratan
■ Pasien dengan pelayanan resusitasi
■ Pasien dengan penggunaan darah dan produk
darah
■ Penanganan pasien koma
■ Pasien dengan penyakit menular dan imunosupresi
■ Pasien dengan dialisis
■ Pasien dengan penggunaan pengikat ( restrain)
■ Pasien dengan populasi khusus
■ Pasien dengan kemoterapi
 Perubahan Kondisi Pasien
Menggunakan Tools:
Nurse Early Warning Scoring System (NEWSS)
Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum
pada pasien

■ Dilakukan secara terintegrasi dalam Lembar Observasi

Keperawatan
■ Harapan : Angka pemanggilan Code Blue berkurang karena
penanganan pasien dilakukan sebelum pasien jatuh ke
kondisi Code Blue
NATIONAL EARLY WARNING SCORE ( NEWS )
NATIONAL EARLY WARNING SCORE TOOL - NEWS
Score Parameter
3 2 1 0 1 2 3

RR/menit ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25

SpO2 scale 1% (*) ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96

Air or oxygen? Oxygen Air

TDS (mmHg) ≤ 90 91 - 100 101-110 111 - 219 ≥ 220

HR/menit ≤ 40 41-50 51 - 90 91-110 111-130 ≥ 131

Kesadaran Alert CVPU

TEMP°C ≤ 35 35.1 - 36 36.1 - 38 38.1 - 39 ≥ 39.1

Khusus pasien dengan PPOK SpO2 (*) diganti dengan SPO2 (**)

SpO2 scale2% 88-92

≤ 83 84-85 86-87 93-94 on oxygen 95-96 on oxygen ≥ 97 on oxygen
(PPOK)(**) ≥ 93 on air

NEW Score Clinical Risk Response

Total Score 0 Low Observasi tiap 8 jam
Total Score 1- 4 Low-medium Observasi tiap 4 jam*
Ada satu parameter score 3 /
Low-medium Observasi tiap 1 jam*
merah

Total Score 5 - 6 Medium Observasi tiap 1 jam*

Observasi secara continus

Total Score 7 or ≥ 7 High
( 15 menit)
 MODIFIED EARLY OBSTETRIC WARNING SYSTEM
( MEOWS
Score
) MODIFIED EARLY OBSTERIC WARNING SYSTEM ( MEOWS )TOOL

3 2 1 0 1 2 3
Parameter
Lajun apas < 12 12 - 20 21-25 > 25
Saturasi O2% < 92 92 - 95 > 95
Suhu < 36 36.1-37.2 37.3-37.7 >37.7
TD sistolik < 90 90-140 141-150 151-160 >160

TD diastolik 60-90 91-100 101-110 >110

Nadi < 50 50 - 60 61-100 101-110 111-120 >120

Kesadaran Sadar V,P or U

Nyeri
Normal Abnormal
(bukan nyeri persalinan)

Protein Urea + ++ >

Warna Observasi setiap 4 jam

Total 0
Putih Lakukan observasi ulang bila kondisi pasien berubah
Warna Observasi tiap 1 jam ( lebih ketat ), cari tanda –tanda preeklampsia –
Total 1 - 4
Hijau eklampsia
Segera menghubungi dokter SpOG jaga
Warna Melakukan observasi setiap 15 menit
Total 5 - 6
Kuning Pertimbangkan untuk memindahkan ke ruang High Care

Observasi MEOWS secara continuos.

Total ≥ 7 atau kondisi
Pertimbangkan untuk memindahkan pasien ke ruang Intensive Care
WarnaMerah memburuk yang
mendadak
 PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE - PEWS

Paramater/
Skor 0 1 2 3

Perilaku/ Bermain/ Letargi/gelisah/

Somnolen
Keadaan Berinteraksi Sensitif Iritable Penurunan respon
Umum Diam / Tidur
seperti biasa Terhadap nyeri

Abuabu,mottled
Abu-abu (sianotik) ATAU
Merah Jambu ATAU waktu pengisian kapiler
Pucat ATAU waktu pengisian kapiler 4
ATAU ≥ 5 detik ATAU Takikardi
Kardiovaskular Waktu pengisian kapiler dtk ATAU Takikardia
Waktu pengisian >30x/menit diatas laju normal
3 dtk >20x/mnt diatas laju normal
kapiler 1 – 2dtk sesuai usia ATAU Bradikardi
sesuai usia
(sesuai usia)

Takipnea >10x/menit
diatas parameter normal
sesuai usia ATAU Takipnea >20x/menit diatas Takipnea  5x/ menit diatas
menggunakan parameter normal sesuai usia parameter normal sesuai usia
otot bantu ATAU ada retraksi dada dengan
Normal sesuai usia,
Respirasi napas ATAU ATAU menggunakanFiO2 Retraksi ATAU merintih
Tidak ada retraksi
menggunakan FiO2 lebih dari 40% (setara ATAU menggunakan FiO2
30% (setara 3L/menit dengan 6L/menit simple 50% (setara dengan 8L/menit
nasal kanul) mask) simple mask)
 NEWBORN EARLY WARNING
SYSTEM OBSERVATION CHART
Parameter
>37,2– 38 atau 35,6
SuhuoC 36,5 – 37,2 <35,6 atau>38
– <36,5

>60 – 80
Laju napas
40 - 60 atau <30 atau>80
kali/menit
30 –<40

>150 – 190
Laju denyut jantung
100 - 150 atau <80 atau>190
kali/menit
80 - <100

Merintih atau Saturasi O2

Oksigenasi Merah muda saturasi O2 90 – 94 <90% atau
% Sianosis

Bangun untuk Iritabel atau

Sistem Saraf Pusat Jittery
minum Jittery
 AKTIVASI CODE BLUE

Kriteria Code
NEWSS MERAH
Blue

Telepon
1234
 Pelayanan Resusitasi
■ Bantuan Hidup Dasar ( BHD)  Basic Life
Support harus dilakukan sesegera mungkin
■ Kompetensi  BHD Semua staf RS
■ Selama menunggu TIM :
■ Pastikan keamanan lokasi untuk menolong
pasien /korban
■ Memanggil bantuan
■ Penolong lain melakukan BHD
■ Penolong lain mengambil troly emergensi dilokasi
terdekat
Pemberian Darah & Produk Darah

■ Jangan mengambil darah jika tidak akan

ditransfusikan dalam 30 menit
■ Verifikasi visual darah
■ Double check
■ Monitoring Transfusi
■ Dokumentasi
 Alur Pelayanan Darah di Ruang Rawat
SOAPI EDUKASI TRANSFUSI INFORMED TO CONSENT
Lakukan SOAPI pada lembar DAN INFORMED CONSENT
Lakukan edukasi pasien catat
Perkembangan Terintegrasi Pasien (RM di lembar Pengkajian
08) : Beri informasi kepada pasien dengan
Kebutuhan Informasi, Edukasi,
Subyektif ………… menggunakan leaflet “Informasi Untuk
Privasi Pasien dan Keluarga
Obyektif ……….. Persetujuan Transfusi Darah”, isi
(RM 06), isi dan tanda tangani
Asesmen ………… dengan lengkap dan tanda tangani
Perencanaan transfusi darah ……….. lembar Pernyataan Pemberian
Instruksi ditulis dengan jelas: Informasi dan Persetujuan Transfusi
1. Jenis darah (RM 08g K)
2. Jumlah kantong / Volume darah (ml) Dokter
3. Kecepatan pemberian
4. Waktu / interval pemberian
Dokter PERMINTAAN DARAH
Tulis permintaan darah di Formulir
Permintaan Darah, siapkan sampel
darah pasien dan kirim keInstalasi
Transfusi Darah ( GPDT lantai 5 )
Dokter &
Perawat

LAPORAN TRANSFUSI DARAH OBSERVASI TRANSFUSI DARAH DITERIMA DI RUANG

DARAH RAWAT
Laporkan transfusi yang telah
dilakukan, baik ada atau tidak ada Lakukan observasi sebelum, Lakukan identifikasi (double check /
reaksi transfusi menggunakan selama dan sesudah transfusi dua petugas), catat di lembar
Formulir Laporan Transfusi Darah darah (sesuai SPO) catat di lembar Observasi Transfusi Darah (RM 08l K)
Observasi Transfusi Darah (RM 08l
K)
Contoh Penulisan Instruksi Transfusi yang
Benar
 Formulir Permintaan Darah

03/21/2024 23
 Pengiriman Permintaan Darah
1. Formulir Permintaan Darah (FPD) yang terisi lengkap
2. Sampel darah pasien dalam tabung EDTA 2-3 ml

Masukkan dalam kantong plastik zipper

Penerimaan Darah Di Ruang Rawat
 Darah diterima dalam cool box bersegel
 Suhu cool box dicatat pada lembar Observasi
Transfusi Darah :
■Darah Whole Blood (WB)
■Packed red Cell (PRC) 1-10 oC
■Packed Red Cell Leukoreduced (PCR)
■Packed Red Cell Leukodeplated
Jam darah keluar dari ■Anti Hemophilic Factor (AHF)
ITD
≤ 24 oC
■Darah Thrombocyte Concentrate (TC)
■Fresh Frozen Plasma (FFP)
SEGERA TRANSFUSIKAN DARAH KE PASIEN
SAAT DARAH SAMPAI DI RUANGAN
Observasi Transfusi Darah (Low Care)
Laporan Transfusi Darah
Darah di ruang rawat :
1. Ditransfusikan TIDAK
menimbulkan reaksi
transfusi
2. Ditransfusikan
MENIMBULKAN reaksi
transfusi
3. BATAL ditransfusikan dan
dikembalikan ke ITD

DILAPORKAN dengan
Formulir Laporan Transfusi
Darah

DIKIRIM ke ITD
 Restrain
■ Instruksi dokter / DPJP
■ Buat kriteria pasien yang memerlukan
pengikatan ( skoring PANSS-EC, CAM -ICU)
■ Informed Consent
■ Formulir observasi / pemantauan
■ Pelatihan terhadap petugas
Skala Agitasi – Sedasi Richmond
 Makanan & Terapi Nutrisi

■ Pasien di skrining untuk mengidentifikasi

adanya resiko nutrisi
■ Pasien akan dikonsulkan ke ahli gizi untuk
asesmen lebih lanjut
■ Perencanaan dan pemberian terapi gizi
dilakukan secara terkoordinasi antara dokter,
perawat, ahli gizi dan keluarga pasien jika perlu
 Standart COP.6
Patient are
supported in managing pain effectively
 Alur Pasien Nyeri

Pasien Reasesmen
Skrening Asesmen Monitoring
datang nyeri nyeri nyeri

 Pasien dan keluarga mendapatkan informasi

tentang nyeri dan rencana terapinya

 Adanya pelatihan tentang nyeri untuk staff

rumah sakit
✔
 E-
MR

1 mei 2018 10.00

♭♬
Dedi Susila
✔
 Apa yg harus dinilai...?

✓
2 bulan
✓ telapak kaki
✓
tidak jelas
berjalan


✓ Pusat Manajemen Nyeri Terpadu

Nb. Harus diisi semua ( kosong artinya tidak dilakukan )

P : manajemen nyeri

I : inj antrain 3 kali 1 gr

Paracetamol tab 3 kali 500 mg
Evaluasi ulang nyeri 15 menit
Setelah obat injeksi
Evaluasi ulang setiap 1 jam
S : nyeri
O : WBFS 3
A : Ca mama, nyeri ringan
P : manajemen nyeri
I : lihat RPO
Evaluasi nyeri tiap 8 jam
Lembar RM 05.ak
Layanan Nyeri 24 Jam
 Integrated Patient Care

■ Setiap perkembangan kondisi pasien ditulis di Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi
■ Asesmen keperawatan dilakukan setiap pergantian shif
dan setiap perubahan kondisi pasien (sehari minimal 3
kali), berupa SOAPI ( Im = implementasi )
■ Asesmen medis oleh dokter dilakukan minimal sekali
setiap hari dan tercatat di lembar terintegrasi, berupa
SOAPI ( In = instruksi )
■ Pasien dengan kondisi gawat darurat dilakukan
asesmen ulang medis setiap hari termasuk hari libur.
 End of Life Care
Prinsip Perawatan Akhir Hayat
1. Menghormati martabat pasien dan keluarga
2. Sensitif dan respek terhadap keinginan pasien dan keluarga
3. Menyediakan perawatan sesuai keinginan pasien
4. Memberikan perhatian khusus terhadap perubahan nyeri
dan kondisi pasien
5. Menelaah dan memperhatikan aspek psikologis, sosial, dan
spiritual pasien serta menyediakan layanan spiritual apabila
diperlukan
6.Menyediakan pelayanan berkelanjutan terutama perawatan
paliatif sebagai bagian dari pelayanan akhir hayat
Selalu dilakukan asesmen & asesmen ulang keperawatan
akhir hayat menyesuaikan kondisi pasien
 End of Life Care

Kriteria
1. Kelemahan yang progresif 10. Kehilangan kemampuan
menutup mata
2. Tidak bisa bangkit dari tempat
tidur 11. Mengalami halusinasi
3. Tidur hampir sepanjang hari 12. Sangat ingin pulang ke rumah
4. Tidak acuh terhadap 13. Laju dan pola napas berubah
makanan/minuman (Cheyne-Stokes, tidak bernapas)
5. Kesulitan menelan 14. Suara napas berisik karena
6. Mengalami disorientasi waktu terkumpulnya sekresi jalan
7. Tekanan darah yang rendah ( bukan napas
disebabkan oleh hipovolemia ) atau 15. Kulit berubah warnanya dan
drop, dengan nadi yang melemah menjadi dingin karena tidak
8. Inkontinensia atau retensi urin stabilnya vasomotor
yang disebabkan oleh kelemahan
Kondisi mental berubah
16.
9. Oliguria ( delirium, kelelahan, agitasi,
Gunakan Formulir Asesmen Akhir Hayatkoma )
DNR
Do Not
Resuscitate
TERIMA KASIH