INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Judul Indikator Angka dilaksanakan prosedur identifikasi pasien pada pemberian
transfuse darah di rawat inap
Dasar pemikiran 1. UU No 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
2. UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU. No 25 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Depkes RI tahun2006 tentang Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dalam prosedur pemberian transfuse darah.
Definisi Operasional 1. Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua)
dari 4 (empat) identitas yaitu nama pasien sesuai KTP-el, tanggal
lahir, no rekam medis, nomor induk kependudukan sebagai acuan
petugas dalam mencocokan identitas pasien sebelum transfuse
darah, yang kemudian mencocokan dengan gelang pasien.
2. Pemberian transfuse darah adalah pemberian komponen darah yang
digunakan untuk melaksanakan terapi kebutuhan darah pasien di
rumah sakit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemberian transfuse darah yang dilaksanakan prosedur
identifikasi pasien di rawat inap
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh kegiatan transfuse darah di rawat inap
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien yang dilaksanakan pemberian transfuse darah

Kriteria Eksklusi: Tidak Ada

Formula Jumlah pemberian transfusedarah yang dilaksanakan
prosedur identifikasi pasien di rawat inap
x 100 %
Jumlah seluruh kegiatan transfuse darah di rawat inap
Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Catatan ceklist identifikasi pasien transfusi darah
Instrumen Pengambilan Formulir C.1.a dan C.1.b
Data
Besar Sampel Seluruh pasien transfuse darah di rawat inap
Cara Pengambilan Sampel Total Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat inap
 ANGKA DILAKSANAKAN PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA
PEMBERIAN TRANSFUSE DARAH DI RAWAT INAP

Formulir C.1.a Angka Dilaksanakan Prosedur Identifikasi Pasien Pada Pemberian Transfuse
Darah Di Rawat Inap
Hari / Tanggal : ……………….
No Nama Pasien No. RM Ceklist Identitas Pasien Ket
Nama Umur/Tgl No.RM
Lahir

Formulir C.1.b Angka Dilaksanakan Prosedur Identifikasi Pasien Pada Pemberian Transfuse
Darah Di Rawat Inap
Bulan : ……………….
No Tanggal Jumlah pasien Jumlah seluruh Persentase
(a) (b) transfuse darah Pasien transfuse (c/d x
dengan darah 100%)
identifikasi (d)
lengkap
(c)

Verifikasi
 2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
Judul Indikator Angka ketepatan dilaksanakan SBAR/TBaK
Dasar pemikiran 1. UU No 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
2. UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU. No 25 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Depkes RI tahun2006 tentang Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya komunikasi yang benar antara penerima dan pemberi
instruksi
Definisi Operasional 1. SBAR adalah komunikasi lisan yang dilakukan pada saat serah
terima dan pelaporan hasil kritis dengan prosedur melaporkan
situasi pasien (Situation), menyampaikan latar belakang
(Background) pasien antara lain masalah pasien sebelumnya,
menyampaikan penilaian (Assesment) terhadap kondisi pasien,
menyampaikan rekomendasi (Rekomendation).
2. TBAK adalah teknik komunikasi lisan menggunakan telepon
dengan menulis, membaca ulang dan melakukan konfirmasi pesan
yang diterima oleh pemberi pesan.
3. Ketepatan SBAR/TBAK adalah ketepatan dari penerima dan
pemberi instruksi yang berkomunikasi menggunakan metode
SBAR/TBAK dengan melakukan tanda tangan/paraf oleh penerima
dan pemberi instruksi.
Jenis Indikator Proses dan outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah kelengkapan paraf pada formulir SBAR/TBaK oleh penerima
dan pemberi instruksi pasien/DPJP
Denominator (penyebut) Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan melalui telpon
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
1. Dokter/perawat/bidan dengan dokter spesialis yang ditandai
 dengan diisinya formulir
2. Diparaf oleh pemberi informasi dan penerima informasi

Kriteria Eksklusi:
1. RM yang tidak ada cap / ditandai verifikasi (berarti tidak ada
proses komunikasi)
Formula Jumlah kelengkapan paraf pada formulir SBAR /TBaK
oleh penerima dan pemberi instruksi /DPJP
x 100 %
Jumlah komunikasi verbal yang dilakukanmelalui telpon
Metode Pengumpulan Data Retroseptif
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Pengambilan Formulir C.2
Data
Besar Sampel Seluruh pasien yang dikonsulkan lewat telpon
Cara Pengambilan Sampel Total Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat inap
 ANGKA KETEPATAN SBAR/TBAK PADA KONSUL/INSTRUKSI KE DPJP

Formulir C.2.a Angka Ketepatan SBAR/TBAK Pada Konsul/Instruksi Ke DPJP

Hari / Tanggal : ……………….
No Nama Pasien No. RM Ceklist kelengkapan paraf Lengkap/Tidak
SBAR/TBAK Lengkap
Paraf Paraf
Pemberi Penerima
instruksi instruksi

Formulir C.2.b Angka Ketepatan SBAR/TBAK Pada Konsul/Instruksi Ke DPJP

Bulan : ……………….
No Tanggal Jumlah Jumlah Persentase
(a) (b) Kelengkapan Komunikasi (c/d x
Paraf verbal 100%)
SBAR/TBAK (d)
(c)

Verifikasi
 3. Meningkatnya Keamanan Obat-obatan yang harus diwaspadai
Judul Indikator Angka Ketepatan Penempatan Obat Lasa Norum di Farmasi
Dasar pemikiran 1. UU No 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
2. UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU. No 25 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Depkes RI tahun2006 tentang Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien rumah sakit dalam proses
penempatan obat Lasa Norum di ruang farmasi.
Definisi Operasional La LASA atau Look Alike Sound Alike, yaitu obat yang memiliki
kemasan yang mirip atau obat yang memiliki nama yang terdengar
mirip. LASA merupakan sebuah peringatan
(warning) untuk keselamatan pasien (patient safety). Prosedur
penempatan obat LASA di farmasi:
 Memastikan dengan teliti nama obat LASA yang dipesan, mengenai
nama dagang, nama generic dan indikasi, serta kekuatan
sediaannya.
 Letakkan obat kategori LASA berjauhan satu sama lainnya.
 Buatlah nama obat dengan label yang jelas misalnya dengan tall-
man lettering, penebalan, atau warna huruf yang berbeda misalnya
PROneuroN vs FORneurO, ChlorproMAZINE vs
ChlorproPAMIDE.
 Hindari penulisan obat dengan singkatan.
 Berikan edukasi kepada pasien mengenai informasi obat, bukan
hanya nama dagangnya saja, tetapi juga nama generiknya, indikasi,
kekuatan sediaannya, serta kemungkinan adanya LASA sehingga
pasien dapat lebih memperhatikan obat yang digunakan tersebut.
 Cross check kembali dengan pasien apakah obat yang ingin dibeli
benar obat tersebut telah sesuai dengan yang dimaksud dengan
meyakinkan kembali nama dagannya, nama generiknya, indikasi,
 dan kekuatan sediannya.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah penempatan obat Lasa Norum yang tepat
Denominator (penyebut) Total jumlah obat Lasa Norum yang ada di Farmasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua obat yang termasuk Lasa Norum

Kriteria Eksklusi:
Semua obat yang tidak termasuk Lasa Norum
Formula Jumlah penempatan obat Lasa Norum yang tepat
¿ x 100 % ¿
Total jumlah obat Lasa Norum yang ada di Farmasi
Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Buku Lasa Norum di Farmasi
Instrumen Pengambilan Formulir C.3.a dan C.3.b
Data
Besar Sampel Seluruh obat lasa norum di farmasi
Cara Pengambilan Sampel Total Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
 ANGKA KETEPATAN PENEMPATAN OBAT LASA NORUM
DI FARMASI

Formulir C.3.a Angka Ketepatan Penempatan Obat Lasa Norum di Farmasi

Hari / Tanggal : ……………….
No Tangga Nama Jml Penepatan Lasa Norum Keterangan
l Obat Obat Terpisah Label
Lasa Lasa Sesuai Tidak Sesuai Tida
Norum Norum k

Formulir C.3.b Angka Ketepatan Penempatan Obat Lasa Norum di Farmasi

Bulan : ……………….
No Tanggal Jumlah obat Lasa Jumlah Obat Persentase
(a) (b) Norum dengan Lasa Norum (c/d x
penempatan yang (d) 100%)
tepat
(c)

Verifikasi
 4. Memastikan sisi yang benar,prosedur yang benar,pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasive
Judul Indikator Angka Kepatuhan Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi pada pasien
tindakan pembedahan.
Dasar pemikiran 1. UU No 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
2. UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU. No 25 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Depkes RI tahun2006 tentang Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya upaya mengurangi insiden kejadian salah lokasi
operasi
Definisi Operasional Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda pada tempat yang
akan direncanakan dilakukan operasi pembedahan sesuai ketentuan
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien operasi yang seharusnya diberi tanda sebelum dilakukan
operasi
Denominator (penyebut) Total pasien operasi yang seharusnya diberi tanda
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pasien yang akan dilakukan operasi yang mempunyai tempat 2
lokasi

Kriteria Eksklusi:
Pasien seksio cesaria
Formula Jumlah pasien operasi yang seharusnya
diberi tanda sebelum dilakukan operasi
x 100 %
Total pasienoperasi yang seharusnya diberi tanda
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Pengambilan Formulir C.4.a dan C.4.b
Data
Besar Sampel Total pasien operasi yang seharusnya diberi tanda
Cara Pengambilan Sampel Total Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Ruang Operasi
 ANGKA KEPATUHAN DILAKUKAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

Formulir C.4.a Angka Kepatuhan Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi

Hari / Tanggal : ……………….
No Nama Pasien No.RM Penandaan Lokasi Keterangan
Operasi
Ditandai Tidak

Verifikasi

Formulir C.4.b Angka Kepatuhan Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi

Bulan : ……………….
No Tanggal Jumlah pasien operasi Total pasie operasi Persentase
(a) (b) yang yang seharusnya yang seharusnya (c/d x 100%)
diberi tanda sebelum diberi tanda
dilakukan operasi (c) (d)

Verifikasi
 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Judul Indikator Angka ketepatan cuci tangan dengan metode enam langkah dan lima
moment
Dasar pemikiran 1. UU No 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
2. UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU. No 25 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Depkes RI tahun2006 tentang Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya infeksi nosokomial.
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan cuci
tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima moment.
Lima moment yang dimaksud adalah:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga nakes yang melakukan cuci tangan dengan metode
enam langkah dan dalam 5 moment dengan tepat
Denominator (penyebut) Total tenaga nakes yang melakukan cuci tangan dengan metode enam
langkah dan dalam 5 lima moment
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi: Tidak Ada
Kriteria Eksklusi: Tidak Ada
Formula Jumlah tenaga nakes yang melakukan cuci tangan dengan
metode enam langkah dan dalam 5 moment dengan tepat
x 100 %
Total tenaganakes yang melakukan cuci tangan
Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Data survey ketepatan cuci tangan dengan metode enam langkah dan
lima moment
Instrumen Pengambilan Formulir C.5.a dan C.5.b
Data
Besar Sampel Seluruh nakes RSU Shanti Graha
Cara Pengambilan Sampel Total Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Triwulanan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI
ANGKA KETEPATAN CUCI TANGAN DENGAN METODE ENAM LANGKAH DAN
LIMA MOMENT

Formulir C.5.a AngkaKetepatan Cuci Tangan Dengan Metode Enam Langkah

Hari / Tanggal : ……………….
No Nama Lima (5) Moment Kebersihan Tangan Metode 6 Ketepatan cuci
Perawa Langkah tangan dg 5
t moment & 6
langkah
Sebelum Sebelum Setela Setelah Setelah Sesuai Tidak Sesua Tidak
Kontak tindakan h kontak meninggalkan i
dg Aseptic kontak dg lingkungan
pasien dg cairan pasien
pasien tubuh
pasien

Formulir C.5.b Angka Ketepatan Cuci Tangan Dengan Metode Enam Langkah
Bulan :……………..
No Tanggal Jumlah Nakes yang Total Nakes yang Persentase Keterangan
(a) (b) melakukan cuci tangan melakukan cuci tangan (c/d x
dengan metode enam dengan metode enam 100%)
langkah dan dalam 5 langkah dan dalam 5
moment dengan tepat lima moment
(c) (d)

Verifikasi
 6. Mengurangi Risiko Cedera Karena Pasien Jatuh
Judul Indikator Angka dilaksanakan asesmen ulang pada pasien risiko jatuh skala
sedang dan berat
Dasar pemikiran 1. UU No 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
2. UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU. No 25 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Depkes RI tahun2006 tentang Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Untuk meminimalisasi kejadian jatuh pada pasien penyakit dalam di
Rawat Inap
Definisi Operasional Asesmen pasien risiko jatuh adalah sebuah proses untuk menilai dan
mengevaluasi pasien yang mempunyai risiko jatuh di Rawat Inap
khususnya untuk pasien penyakit dalam.
Prosedur asesmen pasien risiko jatuh:
1. Perawat melakukan screening pada setiap pasien yang masuk
rawat inap dengan risiko jatuh dengan gejala sebagai berikut:
penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak, penggunaan alat
bantu jalan, kejang, riwayat penggunaan alcohol, riwayat
penggunaan obat psikotropika.
2. Perawat menggunakan panduan pengkajian risiko jatuh berupa:
a. Morse Fall Scale untuk pasien dewasa (>18 tahun-<60 tahun)
b. Humpty Dumpty Scale untuk pasien anak yang berusia >12-18
tahun
3. Beri tanda risiko jatuh pada rekam medis pasien
4. Pastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
5. Pastikan pagar sisi tempat tidur tertutup/berdiri
6. Lakukan pemasangan fiksasi fisikapabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
7. Beri stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
8. Pada pasien anak, jelaskan pada orang tua tentang pencegahan
 jatuh
9. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien dengan risiko
jatuh untuk tidak mengubah posisi pengamantanpa seijin perawat
10. Melakukan pemantauan terhadap pasien dengan risiko jatuh
secara berkala sesuai kondisi pasien
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan asesmen ulang risiko jatuh kategori
sedang dan berat
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang berisiko jatuh sedang dan berat yang
mendapatkan perawatan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Kriteria Inklusi:
1. Semua kejadian pasien jatuh
2. Baik timbul kecacatan atau tidak
3. Sebelumnya ada risiko jatuh atau tidak
4. Pasien yang dirawat inap

Kriteria Eksklusi:
Tidak Ada
Formula Jumlah pasien yang dilakukan asesmenulang
risiko jatuh kategori sedang dan berat
x 100 %
Jumlah seluruh pasienberisiko jatuh sedang dan berat
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Pengambilan Formulir C.6.a dan C.6.b
Data
Besar Sampel Seluruh pasien yang berisiko jatuh sedang dan berat.
Cara Pengambilan Sampel Total Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Triwulanan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, VK dan HCU
 ANGKA DILAKSANAKAN ASESMEN ULANG RISIKO JATUH

Formulir C.6.a Angka dilaksanakan asesmen ulang risiko jatuh skala sedang dan berat
Hari / Tanggal : ……………….
Asesmen
ualng risiko
Ket
No Tgl Nama Pasien RM jatuh sedang
dan berat
Dilakukan
     Ya  Tidak

       

ANGKA DILAKSANAKAN ASESMEN RISIKO

Formulir C.6.b Angka dilaksanakan asesmen ualng risiko jatuh skala sedang dan berat

Bulan : ……………….
No Tanggal Jumlah pasien yang Jumlah seluruh pasien Persentase
(a) (b) dilakukan asesmen yang dilakukan asesmen ( c/d x 100%)
ulang risiko jatuh ulang risiko jatuh
(c) (d)

Verifikasi