RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan

Telp. (0232) 878560 e-mail : rsumitrahusada@gmail.com

FORMULIR PEWS (PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM)

Untuk usia 0 – 18 Tahun
Tanggal : Jam :
PETUNJUK UMUM

1. Early Warning System tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten

2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari skor
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namun tidak akan memicu skor tinggi
4. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
5. Observasi dan pencatatan Early Warning System (EWS) ini dilakukan :
a. Pada saat masuk
b. Setiap 8 jam (sesuai kebijakan RS)
c. Sesuai Clincial Pathway
d. Jika pasien mengalami perubahan lokasi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan :
0-3 bulan <20 40-60 >60
4-12 bulan ≤20 30-40 41-50 51-60 ≥60
30-39
1-4 tahun <20 20-30 31-50 51-60 >60
20-29
5-12 tahun <20 20-30 31-50 51-60 >60
>12 tahun <10 10-20 21-30 31-40 >40
Alat bantu O2 No L/Menit
Saturasi Oksigen ≤85 86-89 90-93 >94
Nadi :
0-3 bulan <80 91-99 100-180 181-190 >200
81-90
4-12 bulan <90 100- 110-160 161-170 171-190 ≥190
90-99
1-4 tahun ≤70 109 90-140 141-160 161-170 >170
70-79
5-12 tahun <60 80-89 80-120 121-140 141-160 >160
60-69
>12 tahun <60 70-79 55-100 101-120 121-140 >140
Warna kulit Pink Pucat/Berbintik
Tekanan sistolik ≤80 80-89 90-119 120-129 130-139 >140
Letargik/
Cenderu Bingung/
ng Penurunan
Perilaku Sesuai Sensitif
murung/ Ransangan
Diam Nyeri (Pain)
/Unrespon
 Pukul Total Warna Pemeriksa
Tanggal Rencana Tindak Lanjut
WIB Skore Hijau Kuning Jingga Merah Nama Paraf

TOTAL SKOR :

Keterangan :
0-2 : skor normal (putih) penilaian setiap 4 jam
4 : skor rendah (kuning) penilaian setiap 1-2 jam
5 : skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam
≥6 : skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit

Perawat / Bidan