KESADARAN :
TD =
NFS =
ND =
SUHU =
TB =
Keluhan Tambahan: BB =
Kepala =
Thorak =
Cor =
Pulmo =
Abdomen =
Ekstremitas =
Lab =
Rencana
Pemeriksaan Fisik dan Diagnosa
Tgl Anamnese(Subjektif) Pelayanan Klinis Paraf
Penunjang(Objektif) (Assesment)
(Planning)
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA Nomor RM :
UPT.PPK BLUD PUSKESMAS KABUPATEN
DHARMASRAYA Status Pasien :
UNIT LAYANAN PUSKESMAS KOTO BESAR
Jl. Poros Abai Siat Koto Besar Kec. Koto Besar
Umum Jkn mand Jkn PBI
Nomor JKN :
ODONTOGRAM
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
◊
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Torus Palat / mdl : Tdak ada / Besar / Sedang / Kecil / Multipel - Hypertensi : ……….Tensi………
N Pemeriksaan / KET
Tanggal Pengobatan / Perawatan Paraf
o Diagnosis KB KL KKL
N Pemeriksaan / KET
Tanggal Pengobatan / Perawatan Paraf
o Diagnosis KB KL KKL