Anda di halaman 1dari 4

Nomor RM :

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA Status Pasien :


DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA Umum JKN Mand JKN PBI
UPT PUSKESMAS KOTO BESAR
Jl. Poros Abai Siat Koto Besar Kec. Koto Besar email:hckobes@gmail.com kode pos 27684 Nomor JKN :

KARTU RAWAT JALAN


Nama Pasien :…………………………………..…….. L / P Alamat :JR .........................................................
Nama KK :……………………………………...... Nag ….........................Kec......................
Tanggal Lahir :............................................ Telp / HP :..............................................................
Pekerjaan :……………………………………….... Alergi :…………………………………………………………….
Pasien :Baru / Lama Riwayat Terdahulu:………………………………………………………..
Rencana
Pemeriksaan Fisik dan Diagnosa
Tgl Anamnese(Subjektif) Pelayanan Klinis Paraf
Penunjang(Objektif) (Assesment)
(Planning)
Keluhan Utama:

KESADARAN :
TD =
NFS =
ND =
SUHU =
TB =
Keluhan Tambahan: BB =
Kepala =
Thorak =
Cor =
Pulmo =
Abdomen =
Ekstremitas =
Lab =
Rencana
Pemeriksaan Fisik dan Diagnosa
Tgl Anamnese(Subjektif) Pelayanan Klinis Paraf
Penunjang(Objektif) (Assesment)
(Planning)
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA Nomor RM :
UPT.PPK BLUD PUSKESMAS KABUPATEN
DHARMASRAYA Status Pasien :
UNIT LAYANAN PUSKESMAS KOTO BESAR
Jl. Poros Abai Siat Koto Besar Kec. Koto Besar
Umum Jkn mand Jkn PBI
Nomor JKN :

KARTU RAWAT JALAN GIGI


Nama Pasien :…………………………………..…….. L / P Alamat :JR .........................................................
Nama KK :……………………………………...... Nag ….........................Kec......................
Tanggal Lahir :............................................ Telp / HP :..............................................................
Pekerjaan :……………………………………….... Alergi :…………………………………………………………….
Pasien : Baru / Lama Riwayat Terdahulu:………………………………………………………..

ODONTOGRAM
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65


85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Oclusi : Normal Bite / Cros Bite / Steep Bite RIWAYAT PENYAKIT

Torus Palat / mdl : Tdak ada / Besar / Sedang / Kecil / Multipel - Hypertensi : ……….Tensi………

Palatum : Dalam / Sedang Rendah - Jatung : ……………………….

Supernumery Teeth : Tidak ada / ada:…………….. - Asthma :………………………..

Diastema : Tida ada / ada :………………. - DM : ………………………

Gigi Anomali : Tidak ada / ada : …………… - Lain – lain : ……………………..

Golongan Darah : AB / A / B / O - Alergi : ……………………..

Lain – lain :………………………

N Pemeriksaan / KET
Tanggal Pengobatan / Perawatan Paraf
o Diagnosis KB KL KKL
N Pemeriksaan / KET
Tanggal Pengobatan / Perawatan Paraf
o Diagnosis KB KL KKL

Anda mungkin juga menyukai