KARTU RAWAT JALAN

DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

UPTED PUSKESMAS TENGGILIS KECAMATAN TENGGILIS MEJOYO

Nama : .............................................. No. Rekam Medis :

Tanggal lahir : .............................................. No Jaminan Kesehatan : ............................................
Umur : .............................................. NIK : ............................................
Jenis Kelamin : L / P Nama KK : ............................................
Alamat : .............................................. Agama : ............................................
RT / RW : ......... / ............ Pekerjaan : ............................................
Kelurahan : .............................................. Pedidikan : ............................................
Kecamatan : ..............................................
No Telepon : .............................................. ALERGI : ...........................................

Paraf /
Anamnese / ICD Nasehat / B/L/
Tgl Diagnosa Pengobatan Nama
Pemeriksaan X Anjuran KKL
Terang
 Paraf /
Anamnese / ICD Nasehat / B/L/
Tgl Diagnosa Pengobatan Nama
Pemeriksaan X Anjuran KKL
Terang