KUESIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS

FOKUS PADA MASALAH KESEHATAN AGREGAT DEWASA HIPERTENSI DI RW 03

KELURAHAN TANJUNG MEKAR, KECAMATAN KARAWANG BARAT, KABUPATEN
KARAWANG, PROPINSI JAWA BARAT
PROGRAM PROFESI (NERS) KELOMPOK VIII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG Jalan
Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pass, Karawang (41316)

Tanggal Pengkajian :

No. Resp.

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/Saudara (i) pilih pada nomor jawaban yang tersedia
3. Isilah titik-titik sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara (i)
4. Nomor responden tidak perlu diisi

A. Bagian 1: Identitas
I. Identitas Umum Kepala Keluarga
Inisial Kepala Keluarga :

Nama Inisial Penderita :

Umur :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Suku : 1. Jawa 3. Sunda
2. Betawi.. 4. Lainnya............
Status Perkawinan : 1. Kawin
3. Janda/Duda
2. Tidak kawin
1. Islam 4. Hindu
Agama : 2. Katolik 5. Budha
3. Kristen Protestan 6. Kepercayaan Lainnya........
1. Tidak sekolah
4. SMP
Pendidikan : 2. TK
5. SMA
3. SD
6. PT (Perguruan Tinggi)
4. SMP
1. Tidak Bekerja 4. Pegawai Swasta
Pekerjaan Kepala Keluarga : 2. Buruh 5. PNS/TN/Polri
3. Pedagang 6. Lainnya....
Penghasilan perbulan : 1. <Rp 3.064.180 2. ≥Rp. 3.064.180
Jaminan Kesehatan yang dimiliki : 1. BPJS 3. Lainnya.....
2. Asuransi swasta
Alamat Rumah :

Tinggi Badan dan Berat Badan : TB: cm BB: Kg

 Riwayat penyakit Hipertensi Keluarga : 1. Ada 2. Tidak Ada

Tekanan Darah (diukur petugas) :

Masalah kesehatan di dalam keluarga :

1. Lansia
2. Dewasa: 3. Remaja 4. Anak Usia Sekolah
a. Merokok a.PHBS
a. Hipertensi a. Hipertensi
g. Kelelahan b. Risiko b.Safety Food
b. Diabetes Melitus b. RA
Kerja penyalahgunaan c. Bullying
c. Depresi c. Gout
h. Kurang Napza
d. Demensia d. Diabetes Melitus
Aktivitas Fisik c. Risiko perilaku
e. Stroke e. TB Paru
i. HIV/AIDS seks menyimpang
f. Insomnia f. Overweight
d. Tawuran

II. Data Anggota Keluarga Yang Tinggal Serumah

Riwayat Imunisasi
Tinggi Badan

Keluhan
Berat Badan
Pendidikan
Pekerjaan

Hubunga
kesehatan 3
Umur

No Nama n dengan
TD
JK

bulan

CAMPAK

Lainnya
KK

POLIO
BCG
DPT
terakhir

MR
1
2
3
4
5

III. Data Kesehatan Keluarga

Pengambil keputusan dalam keluarga 1. Suami 3. Suami Istri
2. Istiri 4.
Sarana kesehatan terdekat 3. Rumah sakit 6. Balai Pengobatan
4. Puskesmas 7. Lainnya, sebutkan
5. Dokter/Perawat/Bidan ......................................
Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan 1. Beli obat bebas 3. Lainnya, sebutkan
kesehatan 2. Jamu ......................................
Apa jenis pelayanan kesehatan yang digunakan 1. Puskesmas 5. Pengobatan alternatif
keluarga saat mengalami masalah kesehatan? 2. RSU/ RAswasta 6. Posbindu
3. Klinik 7. Lain-lain,
4. Dokter / bidan praktik sebutkan…………….
Trasnportasi apa yang digunakan ke pelayanan 1. Jalan kaki 4. Angkot
kesehatan? 2. Kendaraan pribadi 5. Lainnya, sebutkan………………………
3. Ojek
Jarak ke pelayanan kesehatan yang sering 1. < 1 km 3. 2-5 km
dikunjungi? 2. 1-2 km 4. > 5 km
Apa jenis jaminan kesehatan yang digunakan / 1. KIS/BPJS 3. Asuransi Swasta
dimiliki keluarga ? 2. Dana Dena 4. Lainnya.........................
 Informasi kesehatan Apakah pernah mendapat informasi kesehatan
tentang...............................................................................
Sumber Informasi 1. Petugas Kesehatas 3. Keluarga
2. Media (TV, Internet, 4. Papan Informasi
koran/spanduk) 5. Lainnya, sebutkan
.....................................

IV. Data terkait Subsistem di Masyarakat

A. Sub Sistem Lingkungan Fisik
1. Apakah masyarakat pernah mengadakan kerja bakti untuk kebersihan lingkungan?
a. ya. b.tidak
2. Apakah drainasi dilingkungan anda sudah baik?
a. ya. b.tidak
3. Apakah dilingkungan anda pernah kebanjiran?
a. ya. b.tidak
4. Apakah masyarakat mengetahui cara mengelola limbah/sampah yang ada dilingkungan anda?
a. ya. b.tidak
5. Apakah dilingkungan anda sudah tersedia tempat pembuangan sampah?
a. Ya. b.tidak

B. Sub Sistem Pelayanan Kesehatan dan Social

1. Apakah semua keluarga memiliki jaminan kesehatan?
a. ya. b.tidak
2. Apakah bila sakit dibawa ke pelayanan kesehatan?
a. ya. b.tidak
3. Apakah ada anggota keluarga pernah mengoikuti sosialisasi tentang kesehatan?
a. ya. b.tidak
4. Apakahsemua anggota keluarga melakukan rutin cek kesehatan?
a. ya. b.tidak
5. Apakah bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa berobat?
a. ya. b.tidak

C. Sub Sistem Ekonomi

1. Apakah diberikan uang saku setiap hari?
a. ya. b.tidak
2. Apakah uang penghasilan per bulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari?
a. ya. b.tidak
3. Apakah uang saku sebagian ada yang ditabung?
a. ya. b.tidak
4. Apakah membawa bekal makanan dari rumah bila bekerja?
a. ya. b.tidak
5. Apakah ada kesulitan dalam membayar uang sekolah bila masih sekolah atau kulah?
a. ya. b.tidak

D. Sub Sistem Transportasi dan Keamanan

1. Apakah jarak tempuh dari tempat tinggal ke tempat sekolah/kerja lebih dari 1 km?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah sdr/sdri biasa bepergian dengan menggunakan kendaraan pribadi?
 a. Ya b. Tidak
3. Apakah sdr/sdri biasa mengendarai atau dibonceng sepeda motor?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah sdr/sdri biasa menggunakan helm saat mengendarai atau dibonceng sepeda motor?
a. Ya b. Tidak
5. Bila menggunakan helm, apakah helm yang anda gunakan berstandar SNI?
a. Ya b. Tidak

E. Sub Sistem Pemerintahan dan Politik

1. Apakah sdr/sdri mengetahui program kesehatan di sekolah seperti UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah pernah ada kegiatan kesehatan yang pernah dilaksanaan oleh desa atau kelurahan tempat
sdr/sdri tinggal?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah sering kegiatan kesehatan dilaksanakan di desa atau kelurahan tempat saudara tinggal?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah sdr/sdri pernah berpartisipasi dalam pemilihan umum?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah sdr/sdri mengetahui berapa tahun sekali pemilihan umum dilakukan?
a. Ya b. Tidak

F. Sub Sistem Komunikasi

1. Apakah anda mempunyai handphone?
a. Ya. b.tidak
2. Apakah dalam keluarga memberi kebebasan dalam penggunaan handphone terhadap anda?
a. ya. b.tidak
3. Apakah anda sering berkumpul bersama keluarga?
a. ya. b.tidak
4. Apakah kalau anda mempunyai masalah sering dibicarakan oleh keluarga?
a. ya. b.tidak
5. Apakah hubungan anda dengan orang tua atau keluarga tidak ada problem/masalah?
a. ya. b.tidak

G. Sub Sistem Pendidikan

1. Apakah anak anda sekolah.?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak anda berprestasi disekolahnya.?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anak anda tau cara membuang sampah yang benar.?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anak anda sering belajar dirumah / belajar bersama temannya.?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anak anda suka belajar mengaji (bagi yang islam) belajar ke gereja (bagi yang kristen)
a. Ya b. Tidak

H. Sub Sistem Rekreasi

1. Apakah rekreasi membuat pikiran jadi tenang?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah manfaat rekreasi bisa memperbaiki kehidupan dalam keluarga.?
 a. Ya b. Tidak
3. Apakah tujuan rekreasi bisa memulihkan kesehatan jasmani dan rohani.?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga melakukan rutin rekreasi bersama.?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, berapa frekuensinya……………….

5. Apakah rekreasi merupakan kebutuhan yang harus dipenuhi oleh keluarga?

a. Ya b. Tidak

V. Data terkait Persepsi Masyarakat

1. Apakah keluarga memberlakukan jam malam?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga mencari jika anak belum pulang melebihi jam malam?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga memperhatikan perkembangan reproduksi anak?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga meberikan pengawasan terhadap aktifitas dewasa di dalam dan luar rumah?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah di masyarakat memberlakukan jam malam pada warganya?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada informasi kepada masyarakat terkait dengan larangan penggunaan obat-obatan
terlarang?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah penerangan saat malam hari di lingkungan warga cukup?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah tokoh masyarakat merespon jika ada warga yang terlibat penyimpangan perilaku (tawuran,
sex bebas, narkoba, miras, dll)?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah di masyarakat ini ada kegiatan organisasi untuk remaja?
a. Ya b. Tidak

VI. Data terkait Masalah Kesehatan pada Agregat yang Dipilih

KUISIONER AGREGAT DEWASA DENGAN HIPERTENSI

I. PERSEPSI PENGETAHUAN
Jawaban
NO Pertanyaan SS S TS STS
4 3 2 1
1. Saya berisiko terkena penyakit hipertensi karena saya
sudah berusia >30 tahun
2. Jika saya sering mengonsumsi makanan tinggi lemak,
tinggi garam dan tinggi kolestrol maka saya rentan
terkena penyakit hipertensi
3. Jika saya yang jarang melakukan olahraga membuat
saya rentan terkena penyakit hipertensi
4. Penyakit hipertensi merupakan penyakit keturunan di
keluarga saya
5. Hipertensi adalah penyakit yang berbahaya
 6 Saya mendapat informasi penyakit hipertensi dari media
(televisi, koran, dan internet)
7 Jika saya sering mengeluh pusing dan pundak terasa
berat, biasa nya tekanan darah saya sedang tinggi.
8 Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah atau
banyak pikiran

II. PERSEPSI SIKAP

Jawaban
NO Pertanyaan SS S TS STS
4 3 2 1
1. kebiasaan merokok saya berisiko menyebabkan hipertensi
2. Saya akan kehilangan pekerjaan saya jika saya terkena
penyakit hipertensi
3. Saya akan banyak mengeluarkan biaya apabila saya
terkena penyakit hipertensi
4. Jika terkena penyakit hipertensi maka saya rentan
terkena penyakit degeneratif lainnya seperti (jantung,
stroke)
5. Saya akan selamanya minum obat jika saya terkena
penyakit hipertensi
6 Jika saya mengonsumsi makanan menambahkan kembali
garam ±1sdt pada makanan
7 Saya sering mengonsumsi makanan siap saji seperti
(mie instan, pizza hut,humburger, dan kentang goreng)
8 Saya sering mengonsumsi kopi

III. PERSEPSI KETERAMPILAN

NO. Pertanyaan Jawaban
SS S TS STS
4 3 2 1
1. Jika saya mengurangi konsumsi garam maka saya
terhindar dari penyakit hipertensi
2. Jika saya rutin memeriksakan tekanan darah saya
ke klinik saya merasa lebih baik
3. Saya merasa penting untuk melakukan
pemeriksaan tekanan darah
4. Saya dapat mengetahui status penyakit hipertensi
dengan saya melakukan pemeriksaan
5. Saya akan mendapatkan manfaat dengan
melakukan pemeriksaan tekanan darah
6 Jika terasa pusing saya langsung minum obat
7 Meminum obat anti hipertensi secara terartur dan
mengontrol pola makan adalah usaha mencegah
 kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi
8 jika istirahat cukup tetapi masih pusing, teruskan saja
minum obat anti hipertensi tidak perlu ke puskesmas