FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-LX2XUHUJ

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 02-12-2021
No. Tiket : P-LX2XUHUJ
NIK : 3215174411840001
Nama Sasaran : KARYATI
Tanggal Lahir : 04-11-1984
Faskes : TELAGASARI - 10120801
Alamat : 07/03 LINGGARSARI
No. Handphone : 08567481608
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas KARYATI

02/12/2021 12:19:22 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: