Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Siti Rahmah S.Tr.Gz
NIP : 03012017024
Tempat/Tanggal Lahir : Bantuil, 29 Agustus 1994
Alamat : Jl. H.M. Yunus RT.04 Kec. Cerbon Kab. Batola.
Pekerjaan : Ahli Gizi

Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada:


Nama : Dr. M. Farid Rakhman
NIP : 19442015114
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarbaru, 22 Maret 1990
Alamat : Jl. Unlam 1 No. 03 RT/RW. 01/04 Banjarbaru
Pekerjaan : Dokter Umum
Untuk itu memberi kuasa dikuasakan untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR).
Pemberi kuasa dengan ini menjamin dan membebaskan Majelis Tenaga Kesehatan
Provinsi (MTKP) dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim dalam bentuk
apapun serta dari pihak manapun juga, serta membebaskan dari tanggung jawab atas
setiap dan semua kerugian resiko yang timbul dikemudian hari sehubungan dengan
dijalankannya kuasa ini. Surat ini dibuat dalam keadaan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagai mestinya.

Banjarbaru, Tgl Bulan 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Anda mungkin juga menyukai