Banjarnegara, 20 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama USMAN MUALIF NIP 196905181996031002
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 24 TAHUN
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda (Ö)
1. Cuti Tahunan Ö 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga (MENGUNJUNGI ANAK KANDUNG DIBANDUNG)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 ( hari) Mulai tanggal 27DESEEMBER 2023 s.d 30 Desember 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Paseh RT 1 RW 1 Kecamatan Banjarmangu Kab. Banjarnegara TELP. 085227197370
Hormat saya,

USMAN MUALIF
NIP. 196905181996031002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda (Ö))
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda (Ö))
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 13 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyani Kusuma Putri NIP 199512022022032019
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda (Ö)
1. Cuti Tahunan Ö 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga ( Menjenguk mbah di Bogor)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 11 Desember 2023 s.d 16 Desember 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Gg. Mesjid Al-Barokah No 35, Pagelaran, Kec Ciomas Kabupaten Bogor TELP. 082265197968
Hormat saya,

Sulistiyani Kusuma Putri, A. Md. Gz.

NIP. 19951202 202203 2 019
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda (Ö))
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda (Ö))
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 20 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Asih Iska Wulandari NIP 199208252022032012
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga (Menjenguk Adik di Jogjakarta)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (hari) Mulai tanggal 4 Desember 2023 s.d 7 Desember 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Paseh RT 1 RW 1 Kecamatan Banjarmangu Kab. Banjarnegara TELP. 085226300999
Hormat saya,

Asih Iska Wulandari, A. Md. Gz.

NIP. 19920825 202203 2 012
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 8 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Desi Setiandar Lili Rahmawati NIP 19951210 202203 2 025
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga (Menjenguk Orang Tua di Kebumen)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 1-2 Desember 2023 dan 4-7 Desember 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Tambakagung RT 003 RW 004 Klirong, kebumen TELP. 087732750305
Hormat saya,

Desi Setiandar Lili Rahmawati

NIP. 19951210 202203 2 025
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
Banjarnegara, 02 Oktober 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara
 Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Peni Haryanti NIP 19951210 202203 2 025
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 20 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga ( Menjenguk Anak di Jogja)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 ( hari) Mulai tanggal 27 November 2023 s/d 30 November 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Banjarkulon RT 04 RW 02 Banjarmangu Banjarnegara TELP. 082242575278
Hormat saya,

Peni Haryanti
NIP. 19770502 200701 2 042
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjranegara, September 2023

Kepada
Yth. Direktur
RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. NURHATI FEBRIANI, Sp.GK NIP 197809062009032006
Jabatan Dokter Spesialis Gizi Klinik Masa Kerja 12 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Mengikuti ESPEN Congress 2023 di Centre de Congres de Lyon, Paris
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 (dua hari) Mulai tanggal 15 September 2023 s/d 16 September 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 3 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Ds. Blambangan RT 01 RW 01 Kecamatan Bawang Kab. Banjarnegara TELP.
Hormat saya,

dr. NURHATI FEBRIANI, Sp.GK

NIP. 198002062009102001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BIDANG PELAYANAN

dr. SUMARTOYO
NIP. 197009072007011018
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : DIREKTUR RSUD

Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

dr. ERNA ASTUTY

Pembina TK I
NIP. 197108302000122001

Banjarnegara, 8 November 2023

 Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Fitriani Rahayu, AMG NIP 197809062009032006
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 12 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga (Menjenguk Orang Tua di Jogja)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 18 Desember 2023 s/d 23 Desember 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Yogyakarta TELP. 085327921817
Hormat saya,

Fitriani Rahayu, AMG

NIP. 197809062009032006
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 8 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyani Kusuma Putri NIP 199512022022032019
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 20 November 2023 s.d 25 November 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Paseh RT 1 RW 1 Kecamatan Banjarmangu Kab. Banjarnegara TELP. 085226300999
Hormat saya,

Sulistiyani Kusuma Putri, A. Md. Gz.

NIP. 19951202 202203 2 019
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 8 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyani Kusuma Putri NIP 199512022022032019
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 20 November 2023 s.d 25 November 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Paseh RT 1 RW 1 Kecamatan Banjarmangu Kab. Banjarnegara TELP. 085226300999
Hormat saya,

Sulistiyani Kusuma Putri, A. Md. Gz.

NIP. 19951202 202203 2 019
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 8 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyani Kusuma Putri NIP 199512022022032019
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 20 November 2023 s.d 25 November 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Paseh RT 1 RW 1 Kecamatan Banjarmangu Kab. Banjarnegara TELP. 085226300999
Hormat saya,

Sulistiyani Kusuma Putri, A. Md. Gz.

NIP. 19951202 202203 2 019
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 8 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyani Kusuma Putri NIP 199512022022032019
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 20 November 2023 s.d 25 November 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Paseh RT 1 RW 1 Kecamatan Banjarmangu Kab. Banjarnegara TELP. 085226300999
Hormat saya,

Sulistiyani Kusuma Putri, A. Md. Gz.

NIP. 19951202 202203 2 019
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 8 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyani Kusuma Putri NIP 199512022022032019
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 20 November 2023 s.d 25 November 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Paseh RT 1 RW 1 Kecamatan Banjarmangu Kab. Banjarnegara TELP. 085226300999
Hormat saya,

Sulistiyani Kusuma Putri, A. Md. Gz.

NIP. 19951202 202203 2 019
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 8 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyani Kusuma Putri NIP 199512022022032019
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 20 November 2023 s.d 25 November 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Paseh RT 1 RW 1 Kecamatan Banjarmangu Kab. Banjarnegara TELP. 085226300999
Hormat saya,

Sulistiyani Kusuma Putri, A. Md. Gz.

NIP. 19951202 202203 2 019
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006
 Banjarnegara, 8 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Banjarnegara

Di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyani Kusuma Putri NIP 199512022022032019
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu dengan memberi tanda ()
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari) Mulai tanggal 20 November 2023 s.d 25 November 2023
V. CATATAN CUTI (diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun (N) Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Paseh RT 1 RW 1 Kecamatan Banjarmangu Kab. Banjarnegara TELP. 085226300999
Hormat saya,

Sulistiyani Kusuma Putri, A. Md. Gz.

NIP. 19951202 202203 2 019
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA SEKSI PENUNJANG KLINIK

EDY SETIYANTO, S.Kep. Ns

NIP. 19770527 200604 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI. (pilih salah satu dengan memberi tanda ())
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PERTIMBANGAN : KEPALA BKD

KABUPATEN BANJARNEGARA

ESTI WIDODO, S.STP, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 197710141997031006