PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

Jalan Jendral Ahmad Yani No. 43
No. Telp. (0511) 3252180 No. Fax. (0511) 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj Ratu Bulkis ,S Kep Ns

NIP :19680111 199101 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Madya /IV C
Jabatan : Ka Ruangan Intensive

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Sessar Prima Rivilla. S.Kep., Ns.

NIK : 198905282014021003 Banjarmasin, April 2023

Pangkat / Gol : Penata Tk I / IIId

Jabatan : Perawat Ahli Muda
Kepala Ruangan Intensive

Selama menjalankan cuti dari tanggal 05 Mei 2023 s/d 19 Mei 2023 ,telah diatur jadwal dinasnya
sehingga tidak mengganggu pelayanan.
Hj Ratu Bulkismestinya
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana ,S Kep Ns
NIP : 19680111 199101 2 001
I. DATA PEGAWAI
NAMA Muhammad Fahmi Rizal, AMK NIP/NIK 199204012014021001
PANGKAT Penata Muda Tk I Gol III/b
JABATAN Perawat Mahir
UNIT KERJA Ruang Intensive
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (Pilih salah satu)
1. CUTI TAHUNAN  2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
7. CUTI KE LUAR NEGERI KARENA
ALASAN PENTING
IV. LAMANYA CUTI
Selama (hari kerja/hari/bulan/tahun) Mulai tanggal Sampai dengan tanggal
12 hari kerja Agustus 2023 Agustus 2023
V. CATATAN CUTI (di isi oleh Pejabat Kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN / Anak Ke
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
Banjarmasin, April 2023
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGAA
Kepada
7. CUTI KE LUAR NEGERI KARENA
Yth. Direktur RSUD Ulin
ALASAN PENTING
Melalui Bidang SDM
di- Banjarmasin
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI:
Martapura No. 087814114442
TELP/ WA
Hormat saya,

Muhammad Fahmi Rizal, AMK

NIK : 199204012014021001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√))
DISETUJUI PERUBAHAN (diberi tanda centang dan DITANGGUHKAN (diberi TIDAK DISETUJUI (diberi tanda
alasannya) tanda centang dan centang dan alasannya)
alasannya)
Mengetahui, Kepala Ruangan Intensive (Kasi)

(Hj. Ratu Bulkis, S.Kep., Ns.) (Ariyani, S.Kep., Ns., MM.)

NIP. 19680111 199101 2 001 NIP. 19760105 200604 2 002
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√))
DISETUJUI, DITANGGUHKAN (diberi TIDAK DISETUJUI (diberi tanda
tanda centang dan centang dan alasannya)
alasannya)

(Kabid)

(Muhammad Aini, S.Kep)

NIP. 19670711 199003 10006