LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL460827

1. Nama Lengkap : NORMANSYAH (No Register : 1188014)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6309052909940003
3. Tempat Lahir : TABALONG
4. Tanggal Lahir : 29-09-1994
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Desa. SERADANG. Kec. Haruai Kab. Tabalong
RT. 002 RW. 000
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : TABALONG
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos : 71572
7. Alamat Korespondensi : Desa. SERADANG. Kec. Haruai Kab. Tabalong
RT. 002 RW. 000
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : TABALONG
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos : 71572
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085347886774
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : normansyahemyuu@gmail.com
12. Universitas : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
No Ijazah : 000696/um-bjm/ners/iv/2018
Tanggal Ijazah : 2018-04-30
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Tabalong, 27 September 2018

Yang membuat pernyataan

(NORMANSYAH )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL460827
Nama : NORMANSYAH
No Register : 1188014
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : Desa. SERADANG. Kec. Haruai Kab. Tabalong RT. 002 RW. 000
Kecamatan. Kelurahan.
Tabalong, Kalimantan Selatan 71572

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tabalong, 27 September 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL460827
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN
JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL460827
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN
JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN
Pengirim:
Normansyah
Desa. SERADANG. Kec. Haruai Kab. Tabalong RT. 002 RW. 000
Kecamatan. Kelurahan.
Tabalong, Kalimantan Selatan 71572

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)