FORM PERMINTAAN BIBIT

UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN KENAIKAN PANGKAT/MUTASI/PROMOSI JABATAN

NAMA E R M A F A T M A R I D A , A M d .
:
LENGKAP K e b

NIP : 1 9 8 0 0 2 0 2 2 0 0 7 0 1 2 0 1 4
TEMPAT,
B A N J A R M A S I N
TANGGAL :
0 2 F E B R U A R I 1 9 8 0
LAHIR
PANGKAT/GOL
: P E N A T A M U D A T K I / 3 B
TERBARU

JABATAN : B I D A N M A H I R

SKPD/INSTANSI : R S U D U L I N
B A N J A R M A S I N

ALAMAT : J L A . Y A N I K M 2 R W 5
KANTOR S U N G A I B A R U B A N J A R
M A S I N K A L - S E L
NO.TELP
: 0 8 5 2 4 8 1 2 7 5 6 5
PRIBADI
JENIS BIBIT / : 1. J A M B U M E T E : ......13……… Btg
JUMLAH 2. B U N G U R : .......12....... Btg
3. : .................. Btg
4. : .................. Btg

5. : .................. Btg

PERSYARATAN : A. PROMOSI JABATAN

UNTUK
B. KENAIKAN PANGKAT
(LINGKARI
SALAH SATU) C. MUTASI

LOKASI :
J L . S U T O Y O S R T 3 R W 1
PENANAMAN
T E L U K D A L A M
(ALAMAT B A N J A R M A S I N T E N G A H
JELAS)

Banjarbaru, April 2022

Yang Memohon,

ERMA FATMARIDA, AMd.Keb

NIP. 19800202 200701 2 014