ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIANNEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sei Mencirim 13 Desember 2019

Kepada
Yth.Bupati Deli Serdang
Cq Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Cq Kabupaten Deli Serdang
Cq di-
Lubuk Pakam
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama YULIANA NIP/Gol 198302252017042002
Jabatan Bidan Masa Kerja 15 Tahun 00 bulan
Unit Kerja Puskesmas Sei Mencirim

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 3. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
ddNegara

III. ALASAN CUTI

Penting

IV. LAMA CUTI

Selama 12 hari kerja (Hari/Bulan/Thn ) Mulai Tanggal 10/25/2022 s/d 11/7/2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 ( 2016 ) - habis 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 ( 2017 ) - habis 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-1 ( 2018 ) - habis 6. CUTI DILUAR TANGGUNGANNEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Medan telp 81264988486
Hormat Saya,

( YULIANA )
NIP. 198302252017042002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
ATASAN LANGSUNG

( dr. JULIANI PERANGIN-ANGIN )

NIP. 19730803 200701 2 016

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

( DARWIN ZEIN,S.Sos )
NIP.19621011984091904

Catatan :
*= Coret yang tidak perlu
**= Pilih salah satu dengan memberi tanda centrang ( √ )
***= Diisi oleh pejabat yang menangani bidangkepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
N= Diisi oleh pejabat yang menangani bidangkepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
N-1= Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2= Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya