PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI MENCIRIM
Jl. Purwo, Desa Sei Mencirim Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang
Email : puskesmasseimencirim@gmail.com

SURAT KENAL LAHIR

No : ∕Pusk-SM ∕III ∕ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari Kamis, Tanggal 15 Mei 1958 pukul 22:45 WIB telah lahir seorang bayi :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Jenis Kelahiran : Tunggal
Kelahiran Ke :4
Berat Badan : 3000 Gram
Panjang Badan : 50 cm
Di : Dukun Beranak Sibolga
Diberi Nama :
HUMIRTAP SIMANJUNTAK, BA

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : Kartini Br. Hutabarat Umur : 20 Tahun

Pekejaan : Ibu Rumah Tangga
KTP∕NIK No : -(Almarhumah )
Nama Ayah : Maju S. Simanjuntak
Pekerjaan : Petani
KTP∕NIK No : -(Almarhum)
Alamat : Sibolga Julu
Kecamatan : Angin Nauli
Kab∕Kota : Kota Madia Sibolga

Sei Mencirim, Tanggal 13 Maret 2020

Diketahui :
Dokter Puskesmas Sei Mencirim
Kecamatan Sunggal

dr. Ida Febriana

NIP .19700508 200801 2 019