Nama : Dra.

Rina Risnawati, MM
Nip : 196701121991032009
Jabatan : Kepala Seksi Bina Ketahanan Keluarga Balita, Anak dan Lansia
No. Telp : 087822043569
Masa kerja : 31 tahun 09 bulan
Alasan Cuti : Keperluan Keluarga
Lama cuti : 3
sisa cuti : 11
tgl Mulai : 28-12-2022
tgl akhir : 30-12-2022

Atasan Langsung : Endah Komalasari, S. Sos, M.AP

NIP : 19690215 199703 2 004

Pejabat Pemberi Cuti : dr. Nina Manarosana Rachman, M.KES

NIP : NIP. 1966031919970302001

Alamat : Jl. Tanjungsari Asri Barat No. 10 RT 005/006 Antapani Wetan 40291
 NIP. 196701121991032009

Anak dan Lansia

14

ntapani Wetan 40291

 Bandung, 21 Desember 2022
Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kota Bandung

di
Bandung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra. Rina Risnawati, MM NIP 196701121991032009
Jabatan Kepala Seksi Bina Ketahanan Keluarga Balita, Anak dan Lansia Masa Kerja 31 tahun 09 bulan
Unit Kerja Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ü 4. Cuti Melahirkan
2. Cuti Besar 5. Cuti Karena Alasan Penting
3. Cuti Sakit 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (Hari/bulan/tahun) * Mulai Tanggal 28-12-2022 s/d 30-12-2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN ü 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 087822043569
Hormat saya,

Jl. Tanjungsari Asri Barat No. 10 RT 005/006 Antapani Wetan 40291

Dra. Rina Risnawati, MM

NIP. 196701121991032009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Atasan Langsung

Endah Komalasari, S. Sos, M.AP

19690215 199703 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
ü
Pejabat Pemberi Cuti

dr. Nina Manarosana Rachman, M.KES

NIP. 1966031919970302001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (ü)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bandung, 21 Desember 2022
Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kota Bandung

di
Bandung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Masna Rahmawati, S. Psi NIP 19880906 202012 2 011
Jabatan Pengelola Bina Kesejahteraan Keluarga Masa Kerja 2 tahun 0 bulan
Unit Kerja Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ü 4. Cuti Melahirkan
2. Cuti Besar 5. Cuti Karena Alasan Penting
3. Cuti Sakit 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (Hari/bulan/tahun) * Mulai Tanggal 26-12-2022 s/d 28-12-2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN ü 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 8 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081328356830
Hormat saya,

Perumahan Bumi Singkil Indah, Kabupaten Boyolali, Jawa Tengah

Masna Rahmawati, S. Psi

NIP. 19880906 202012 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Atasan Langsung

Endah Komalasari, S. Sos, M.AP

19690215 199703 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
ü
Pejabat Pemberi Cuti

dr. Nina Manarosana Rachman, M.KES

NIP. 1966031919970302001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (ü)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya