Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Klaten
Di Klaten

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DEWI ANARANI,S.Pd NIP 19940126 202012 2 017
Masa
Jabatan Guru Kelas Ahli Pertama 0 tahun 9 bulan
Kerja
Unit Kerja SD Negeri 2 Birit, KecamatanWedi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan anak ke-dua

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari/bulan/tahun * Mulai tanggal 26 Januari 2022 s/d 26 April 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN √
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
N
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Windan RT 02 RW 08 Makamhaji Kartasura TELP/ 082220073579
Sukoharjo HP
Hormat Saya,

Dewi Anarani S.Pd.

NIP. 19940126 202012 2 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJU PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
I
√

Kepala SDN 2 Birit

Mardjuki,S.Pd.SD.
NIP. 19700412 199903 1005
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJU PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
I
√
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Klaten

Dr. Wardani Sugiyanto, M.Pd.

Pembina Tingkat I
NIP. 19640311 198910 1 001