Balige, 21 November 2023

Kepada:
Yth. Bupati Toba
c.q. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Toba
Di
Balige

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama LAURA GRISELDA RIS MANGASI NIP 199907232022032004
SIHOMBING, A.Md. A. B.
Jabatan Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor Masa Kerja
Unit Kerja Kecamatan Pintu Pohan Meranti

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun) Mulai s.d.

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON

LAURA GRISELDA RIS MANGASI

SIHOMBING, A.Md. A. B.
NIP. 199907232022032004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

JOSTEN SIHOTANG, SH
NIP. 197201121994031003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA KABUPATEN TOBA

Drs. AUGUS SITORUS

NIP. 196112261989031003