FORMULIR PENDAFTARAN

LIGA FUTSAL BELITUNG TIMUR

DIVISI 2 TAHUN 2020

LIGA FUTSAL
BELITUNG TIMUR 2020
 PENDAFTARAN PESERTA
NAMA KECAMATAN /
LIGA FUTSAL BELITUNG TIMUR
DIVISI 2TAHUN 2020 DESA
-
MANGGAR/ LALANG JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : -FAJRI

Jabatan di Klub : -PIMPINAN CLUB
Nomor HP : -0823 7112 7112

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB FUTSAL : MAMPAU FC

Akte Notaris Pendirian Klub -
No :
Tanggal :
Alamat Sekretariat : Dusun Harapan MAMPAU SPORT STATION STORE

Nomor Telepon / Handphone :0823 7112 7112

Alamat E-mail : -
Nama Manajer Tim : ZAKI
0823 7112 7112 Nomor HP :

Dengan ini MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA LIGA BELITUNG TIMUR DIVISI 2
TAHUN 2020, serta menyatakan kesanggupan untuk dapat mengikuti dan
melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir, serta
berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh AFKAB BELITUNG
TIMUR.
Bersama ini pula kami lampirkan :
 Formulir yang berisi Data Manajemen dan Venue
 Formulir yang berisi Data Ofisal dan Pemain
Dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadi periksa.

Belitung Timur, Maret 2020

(Manager)
 DATA MANAJEMEN TIM
VENUE NAMA KECAMATAN /
LIGA FUTSAL BELITUNG TIMUR
DIVISI 2TAHUN 2020 DESA
MANGGAR/LALANG JAYA

DATA MANAJEMEN TIM :

Nama Nomor HP
ZAKI
081271798498 Manajer Tim :
081919441877 Sekretaris Tim : DEDI KURNIAWAN
AGUNG
081377772524 Bendahara Tim :
Pelatih Kepala : OGEST 082176410742
Lisensi Pelatih Kepala : -
Asisten Pelatih : HENDRIKO 081929073577
Pembantu Umum : -

DATA VENUE :
VENUE PERTANDINGAN
Nama Venue : - GOR
Kapasitas : -
Alamat : - Komplek olah raga
Kecamatan / Desa : - Da

Julian Karisma VENUE LATIHAN

- GOR BTP DAMAR
Nama Venue :
- Alamat :
- DAMARKecamatan / Desa :
 DATA OFISIAL dan
PEMAIN
LIGA FUTSAL BELITUNG TIMUR NAMA KECAMATAN /
DIVISI 2 TAHUN 2020 DESA
MANGGAR/LALANG JAYA

DATA OFISIAL :
Nama
Nama Nomor HP Nomor HP
Manager ZAKI 081271798498
Pelatih OGEST 082176410742
Asisten Pelatih
Ofisial 1 ZAKI
Ofisial 2 AGUNG

DATA PEMAIN :

Nama Tanggal Lahir No Punggung

FAJRI 26 Nopember 1985
DEKUR 16 Agustus 1986
OGEST 10 Agustus 1994
HENDRIKO 02 Nopember 1989
AGUNG FITA 20 Maret 1994
DARWIN 29 Nopember 1995
OPI 201 Nopember 1995
LUPI ( MUDA) 28 Mei 1998
DIMAS ( MUDA) 08 Mei 2000
FARHAN (MUDA) 28 Juni 2002
RIZKY (KIPER/MUDA) 04 April 1998
HERI (KIPER/MUDA) 24 September 2000
AGUNG 15 Agustus 1989
HARIO SANDRA 13 Juli 1987
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KOMPETISI
LIGA FUTSAL BELITUNG TIMUR TAHUN 2020

NAMA KLUB : - MAMPAU FC

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : - FAJRI
Jabatan : - KETUA

Alamat Sekretariat : - Dusun Harapan Mampau Sport Station Store

desa lalang jaya Manggar

Nomor Telp : - 0823 7112

7112
Alamat Email : -

:
PenanggungJawab / Manajer - F

Dengan ini mendaftarkan diri menjadi Peserta KOMPETISI LIGA FUTSAL

BELITUNG TIMUR DIVISI 2 TAHUN 2020, dengan kesanggupan akan
mematuhi segala Peraturan-peraturan dan ketentuan-ketentuan
AFKAB/AFI/FIFA
Pedoman Liga yang berlaku
Futsal yaitu
Belitung memenuhi
Timur 2020 :
Peraturan Pertandingan Kompetisi Liga Futsal Belitung Timur Tahun 2020
Peraturan Organisasi Asosiasi Futsal Indonesia
Jadwal Pertandingan maupun Perubahan Jadwal Pertandingan
Demikian Peryataan kami untuk mengikuti
KOMPETISI LIGA FUTSAL
BELITUNG TIMUR TAHUN 2020

Manggar, 21 Maret 2020

Ketua Umum ,

( FAJRI)
 DAFTAR TEAM
NAMA KLUB : MAMPAU FC
OFFICIAL

MANAGER

NAMA : ZAKI

foto TEMPAT/TGL LAHIR :

NO. HANDPHONE :

PELATIH

NAMA :

foto TEMPAT/TGL LAHIR :

NO. HANDPHONE :

ASISTEN PELATIH

NAMA :

foto TEMPAT/TGL LAHIR :

NO. HANDPHONE :

OFFICIAL

NAMA :

foto TEMPAT/TGL LAHIR :

NO. HANDPHONE :
PEMAIN

NAMA : Fajri

TEMPAT/TGL LAHIR : Palembang, 261185

NAMA : OGEST
NO. HANDPHONE :
TEMPAT/TGL LAHIR : Tanjung
pandan, 100894

NO. HANDPHONE :
foto

NAMA : Agung Pernama

Kusuma

TEMPAT/TGL LAHIR : Sukabumi, 200394

NO. HANDPHONE :

NAMA : Darwin

TEMPAT/TGL LAHIR : Manggar, 291195

NO. HANDPHONE :

NAMA : Hendriko Febri Pratama

TEMPAT/TGL LAHIR : Palembang, 021189

NO. HANDPHONE :
foto

foto
 NAMA : Zulfi

TEMPAT/TGL LAHIR : Manggar, 201195

NO. HANDPHONE :

NAMA : Alfarhan

TEMPAT/TGL LAHIR : Manggar, 28062020

NO. HANDPHONE :

NAMA : Dimas

TEMPAT/TGL LAHIR : Pati, 08052000

NO. HANDPHONE :

NAMA : Yan Luthi

TEMPAT/TGL LAHIR : Simpangpesak, 280598

NO. HANDPHONE :

NAMA : Dedi Kurniawan

TEMPAT/TGL LAHIR : Bengkulu, 160886

NO. HANDPHONE :

foto
 NAMA : Herry Prasetya

TEMPAT/TGL LAHIR : Manggar, 24092000

NO. HANDPHONE :

NAMA : M. Rizqi Raharjo

TEMPAT/TGL LAHIR : Batam, 040498

NO. HANDPHONE :

NAMA : AGUNG

TEMPAT/TGL LAHIR : Palembang, 150889

NO. HANDPHONE :

Daftar Fotokopi KTP Pemain MAMPAU FC

NAMA : Hario Sandra

TEMPAT/TGL LAHIR : Manggar, 130787

NO. HANDPHONE :