FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

CHICAGO FUTSAL CUP II

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Team : STEMADA FC

Alamat : Jln. Mgr Sugio Pranoto, Mbay Nagekeo

No Telepon : 082298317396
Nama Penanggung Jawab Team : RD. Oncy Deru

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
CHICAGO FUTSAL CUP II dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 15 orang pemain dan 2 orang official beserta
biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota
tim dan supporter selama penyelenggaraan CHICAGO FUTSAL CUP II.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

Mbay., 19 Oktober 2021

(RD. Oncy Deru)

 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Team : STEMADA FC

Nama Penanggungjawab : RD. Oncy Deru
Contact Number : 081238025829
Alamat : Jln. Mgr Sugio Pranoto Mbay, Nagekeo

Menyatakan dengan ini :

Bahwa kami Team STEMADA FC menyetujui semua peraturan yang ada di Tecnichal
Meeting, jika tim kami tidak hadir dalam Tecnichal Meeting, maka kami menyetujui semua hal
yang diatur dalam Tecnichal Meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan di atas.

Mbay, 19 Oktober 2021

Yang menyatakan

Meterai
10.000
RD. Oncy Deru
Penanggungjawab
 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Penanggung Jawab tim : RD. Oncy Deru

Tempat, Tanggal, Lahir : Ende, 30 November 1988
No. Telp. : 081238025829
Alamat : Jln Mgr Sugio Pranoto, Mbay Nagekeo
Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim STEMADA FC berada dalam kondisi yang sehat,
dan panitia tidak akan bertanggung jawab apabila ada cedera serius selama pertandingan
berlangsung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Mbay,19 Oktober 2021

Yang menyatakan

( RD. Oncy Deru )

Penanggungjawab
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : STEMADA FC

Nama PenangungJawab : RD. Oncy Deru
No. Telepon : 081238025829

NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO.

NO PUNGGUNG
1 Oan Tasu Danga, 15/03/1994 20
2 Nong Beby Sikka, 20/11/1991 06
3 Vensi Rebong Danga,24/09/1992 19
4 Haris Aja Bajawa, 25/11/1991 17
5 Fian Bhoko Aeramo 08/12/1994 12
6 Ito Guru Mbay, 24/07/1995 10
7 Acong laja Mbay, 20/06/1995 7
8 Reyn Sale Ende, 10/03/1993 25
9 Santos Waja Bajawa,16/04/2000 23
10 Rollan Nong Meang Mauponggo,08/05/1994 11
11 Conradus Ngange Danga, 21/04/2004 21
12 Tan Makin Danga, 11/04/1992 01

OFFICIAL
1 Urno Koro Mbay Dam , 10/03/1992
2 Atus Bao Danga,30/04/1994

Mbay,19 Oktober 2021

Penanggungjawab Panitia
 FOTO OFFICIAL & PEMAIN
CHICAGO FUTSAL CUP II

NAMA TIM : STEMADA FC

Nama : Urno Koro Nama: RD. Oncy Deru Nama: Amor Bao
Jabatan : Pelatih Jabatan : Manager Jabatan : Official

Nama :Than Nama : Oan Tasu Nama : Acong Laja Nama : Nong Fian
Makin
No Punggung :01 No Punggung:20 No Punggung : 7 No Punggung : 06

Nama : Vensi
Rebong Nama : Aris Aja Nama : Reyn sale Nama : Santos Waja
No Punggung :19 No Punggung : 17 No Punggung : 25 No Punggung : 23

Nama : Ito Guru Nama : Vian Bhoko Nama: Rolan Mehak Nama : Alpino Nange

No Punggung : 10 No Punggung : 12 No Punggung : 11 No Punggung : 21