FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

BOLA KAKI KECAMATAN MANDREHE

TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Club : WILMOR A FC

Alamat : Kecamatan Moro’o Kabupaten Nias Barat

No. Telepon : 0853-7102-7324

Nama Penanggung Jawab Team : Delison Waruwu, S.Pd

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti Pertandingan Sepak

Bola di Kecamatan Mandrehe, dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 18 orang pemain, dan 2 orang official beserta biodata yang jelas.

2. Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak panitia

penyelenggara.

3. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan supporter

selama penyelenggaraan pertandingan.

4. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan panitia.

Moro’o, 27 Juli 2022

Penanggungjawab
Ketua Tim/Club

(DELISON WARUWU, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Team : WILMOR A FC

Nama Penanggungjawab : DELISON WARUWU, S.Pd

No. Telp/WA : 0853-7102-7324

Alamat : Kecamatan Moro’o Kabupaten Nias Barat

Menyatakan dengan ini tim WILMOR A FC menyetujui semua peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika

tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui hal yang diatur dalam tecnichal meeting.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi pelanggaran dari

ketentuan-ketentuan diatas.

Moro’o, 27 Juli 2022

Yang Menyatakan Panitia

Ketua Tim/Club

(Delison Waruwu, S.Pd) (………………………………..)

 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Penanggungjawab Tim : DELISON WARUWU, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Sitoluewali, 02 Agustus 1992
No. Telp/WA : 0853-7102-7324
Alamat : Kecamatan Moro’o Kabupaten Nias Barat

Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim WILMOR A FC berada dalam kondisi yang sehat dan panitia tidak akan

bertanggungjawab apabila ada cedera serius selama pertandingan berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi hal-hal yang tidak

diingikan.

Moro’o, 27 Juli 2022

Yang menyatakan
Ketua Tim/Club

(Delison Waruwu, S.Pd)

 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : WILMOR A FC

Nama Penanggungjawab : Delison Waruwu, S.Pd
No. Telp/WA : 0853-7102-7324

NO NAMA PEMAIN TEMPAT/TGL LAHIR NO. PUNGGUNG

1. Watarpas Zai (GK) 1
2. Pasrah Tani Fandri Gulo 18 Juni 1997 99
3. Analisa Gulo 21 Agustus 2000 21
4. Alvianus Tri Oxford Zai 05 Agustus 1997 6
5. Zelisman Gulo 17 Mei 1996 88
6. Stefano Gulo 24 Desember 1995 3
7. Ide Serius Waruwu 03 Januari 2004 22
8. Yamafati Gulo 08 Juli 1993 10
9. Oloheta Gulo 26 Juni 1998 34
10. Perbedaan Zai 12 Agustus 2002 12
11. Darius Lase 05 Desember 1996 17
12. Ridoifan Gulo 06 Juni 1994 94
13. Bryan Theofilus Gideon Waruwu 07 Juni 2001 29
14. Tasdik Normaeli Gulo 30 April 1994
15. Ruskin Jhon Rujeki Gulo 28 September 1996 4
16. Eletie Natanaeli Zebua 31 Januari 1985 30
17. Ezer Gulo 03 Maret 2000 03
18. Frengky Finsesius Gulo 23 Oktober 2022 11

OFFICIAL
1 DELISON WARUWU, S.Pd
2 IMAN FIRDAUS WARUWU

Moro’o, 27 Juli 2022

Yang Menyatakan Panitia

Ketua Tim/Club

(Delison Waruwu, S.Pd) (………………………………..)

FOTO OFFICIAL & PEMAIN

NAMA TIM :

.
WILMOR A FC
Nama : Delison Waruwu Nama : Iman F. Waruwu
Jabatan : Manager Jabatan : Official

Nama : Watar Zai Nama : Fano Gulo Nama : Ide Waruwu Nama : Olo Gulo Nama : Lisa Gulo
No. Punggung : 1 No. Punggung : 3 No. Punggung : 94 No. Punggung : 34 No. Punggung : 21

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

No. Punggung : No. Punggung : No. Punggung : No. Punggung : No. Punggung :

Nama : Darius Lase Nama : Fandry Gulo Nama : Yaman gulo Nama : Ridho Gulo Nama : Brian war
No. Punggung :17 No. Punggung : 99 No. Punggung : No. Punggung : 94 No. Punggung :

Nama : Johan Gulo Nama : Zelis Gulo Nama : Kary Gulo Nama : Abam Zebua Nama :Ezer Gulo
No. Punggung : 4 No. Punggung : 88 No. Punggung : 12 No. Punggung : 30 No. Punggung : 03

Nama : Noman Gulo Nama : Frengky Gulo Nama : Alvin Zai

No. Punggung : No. Punggung : No. Punggung : 6