Palembang Sport Ministry

Jalan Mataram 1 Kel. Talang Jambe Kec. Sukarami – Palembang

SURAT IZIN
Tournament Futsal Move Boldly to More Goals

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Gereja/Sekolah/Universitas : GPdI Hosana
Alamat : Jl. Musi Raya Barat. No 71
No. Telp/Hp :
Nama pemberi rekomendasi : Pdt. Sotar Masdata Gultom M. Div

dengan ini kami merekomendasikan nama-nama di bawah ini adalah

jemaat/mahasiswa/siswa sebagai perwakilan pemain dan official kami:

No Nama Pemain Tempat Tanggal Lahir No KTP/Kartu Pelajar

1 Noel Eric Adriano

2 Kristo Justinus
3 Deco Christian
4 Michael Victor Nata Niel Neno
5 Norman Jose
6 Julius Jodi Setiawan
7 Gani feliks simanjuntak
8 Daniel Yosfaat Ambarita
9 Xander Theofilus Ambarita
10 Rifky Hendrik Ticoalu

No Nama Official Tempat Tanggal Lahir No KTP

1
2
3
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
salah satu persyaratan untuk mengikuti Turnamen Futsal Move Boldly to More Goals, Jika
di kemudian hari ditemukan data di atas tidak benar, maka kami bersedia menerima
pembatalan keikutsertaan turnamen.

Pemberi Rekomendasi
Tanda tangan & Stempel

(…………………………………………….)