BL X Lubak

PANITIA TURNAMEN FUTSAL
BALI LONTO CUP 2023

DUSUN 5 DHARMA AGUNG, SEPUTIH MATARAM, LAMPUNG TENGAH
SEKRETARIAT :Balai Banjar Dusun 5 Dharma Agung Mataram, Seputih Mataram, Lampung Tengah, Lampung 34164.
(telp/wa: 085877546027) (Instagram : @balilontofc)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

BALI LONTO CUP 2023 FORM A1
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :wayan aditya
Nama Tim :lubak fc
Alamat :wirata agung
No Hp : +62 852-7908-5132
Bertugas sebagai official tim, bersedia mengirim delegasi kami untuk mengikuti BALI LONTO
CUP 2023 dengan memenuhi syarat dan/ketentuan yang diatur oleh penyelenggara sebagai
berikut:
1. Mengirim tim dengan beranggotakan 12 orang dengan komposisi 5 pemain inti serta 7
pemain cadangan luar.
2. Setiap tim hanya didampingi maksimal 2 orang official.
3. Menaati semua peraturan, system, dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan
oleh pihak panitia/penyelenggara.
4. Menjaga sportivitas, ketertiban, dan bertanggung jawab atas perilaku seluruh anggota tim
dan supporter selama penyelenggaraan BALI LONTO CUP 2023.
5. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami seluruh persyaratan yang ditetapkan
panitia.
…………… Juli, 2023
Materai
………………………………………
BALI LONTO CUP 2023
SURAT PERNYATAAN TIM FORM A2-1
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama tim
:
lubak fc
Penanggung Jawab :wayan aditya
Nomor telp : +62 852-7908-5132
Menyatakan dengan ini, Tim lubak fc .................................. menyetujui semua peraturan yang ada
di technical meeting. Jika tim kami tidak hadir dalam technical meeting, maka kami menyatakan
sepakat atas apapun yang dibahas dan disepakati dalam technical meeting.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan-ketentuan di atas.
……… Juli, 2023

Penanggung Jawab Tim Panitia
…………………………………….. ………………………………………
BALI LONTO CUP 2023
SURAT PERNYATAAN TIM FORM A2-2

Nama Tim :
lubak fc
Penanggung Jawab :wayan aditya
Nomor Telp. : +62 852-7908-5132
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh anggota tim lubak fc ........................................... berada
dalam kondisi sehat jasmani dan rohani, apabila terjadi cedera serius selama pertandingan
berlangsung merupakan diluar tanggung jawab panitia penyelenggara.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi hal –
hal yang tidak diinginkan.
…………. .Juli, 2023

Penanggung Jawab Tim
……………………….
BALI LONTO CUP 2023
SURAT PERNYATAAN FORM A2-3

Nama :wayan aditya
Tempat/Tanggal Lahir :wirata agung,12-07,1999
Nama Tim :lubak fc
Dengan ini saya bersedia dan sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang
ditetapkan oleh panitia BALI LONTO CUP 2023 apabila terjadi kekerasan/perusakan atribut
lapangan/membuat kerusuhan/perkelahian antar pemain/supporter baik yang ada di dalam
lapangan maupun di luar/sekitar lapangan, maka saya bersedia dan sanggup menerima sanksi
sebesar Rp 5.000.000 (lima juta rupiah) dan Diskualifikasi TIM Dan apabila dikemudian hari
ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan tidak mengganti denda
terhadap apa yang saya sanggupi ini, maka saya bersedia diproses secara hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, dengan kesadaran
penuh tanpa paksaan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Seputih Mataram, ……… Juli 2023

Penanggung Jawab
Materai
………………………………………
BALI LONTO CUP 2023
FORM A3
FORMULIR PEMAIN DAN OFFICIAL TIM
Nama Tim :lubak fc
Pemain
No Nama Pemain Tempat/Tanggal Lahir No. Punggung
1. Adi saputra Wirata agung,28 april 2005
2. Kadek candra Wirata agung,25 september 2003
3. Mang weda Wirata agung,16 juni 2004
4. Mangku dinata Wirata agung,16 maret 2001
5. Dek nik Wirata agung,
6. Putu Darma agung,6 maret 2004
7. Wayann karnadi Darma agung,10 november 2004
8. Bagus wira Wirata agung,21 juni 2006
9. Komang evan Wirata agung,11 mei 2005
10. Rendi pangalila Mataram jaya,18 desember 2003
11.
12.
Official
No Nama No. Telp
1. Wayan aditya +62 852-7908-5132
2.
BALI LONTO CUP 2023
FOTO PEMAIN & OFFICIAL BALI

LONTO CUP 2023
NAMA TIM
LUBAK FC
OFFICIAL 1 OFFICIAL 2
Wayan aditya
Nama:adi saputra Nama:kadek candra Nama:dek nik Nama:mang weda
No Punggung: No Punggung: No Punggung: No Punggung:

BALI LONTO CUP 2023
Nama:wayan karnadi Nama:putu Nama:rendi pangalila Nama:komang evan

BALI LONTO CUP 2023
Nama: Nama:mangku dinata Nama:bagus wira Nama:

BALI LONTO CUP 2023
FORM A3-1
FOTO KTP/IDENTITAS PEMAIN
BALI LONTO CUP 2023
NAMA TIM
……lubak fc………………
Nama:adi saputra No. punggung: Nama:bagus wira No.Punggung:
Nama:kadek candra No.Punggung: Nama:Rendi pangalila No. Punggung:

BALI LONTO CUP 2023
Nama:waan karnadi No.punggung: Nama:mang weda No.punggung:

*Foto copy KTP/IDENTITAS
di Tempel
BALI LONTO CUP 2023
Nama:mangku dinata No. punggung: Nama:putu mahendra No.Punggung:
Nama:komang evan No.Punggung: Nama: No. Punggung:

BALI LONTO CUP 2023
Nama: No.punggung: Nama: No.punggung:

*Foto copy KTP/IDENTITAS
di Tempel
BALI LONTO CUP 2023
SEKRETARIAT :Balai Banjar Dusun 5 Dharma Agung Mataram, Seputih Mataram, Lampung Tengah,
Lampung 34164. (telp/wa: 085877546027) (Instagram : @balilontofc)
TEKNIS PELAKSANAAN
BALI LONTO CUP 2023
1. Peraturan pertandingan ini berpedoman kepada: Laws Of The Game (LOTG) Futsal
2021/2022. Dalam setiap pertandingan futsal menggunakan peraturan terbaru FIFA Laws
Of The Game (LOTG) seperti:
 Kick off dapat dilakukan kearah mana saja, apabila di shooting langsung kearah
gawang lawan dan terjadi goal maka dianggap sah.
 Pada saat melakukan kick in, kaki pemain boleh masuk ke dalam area lapangan
atau diluar daerah lapangan dan bola tetap di atas garis tepi lapangan.
 Apabila hasil pertandingan sama kuat (draw) maka akan dilanjutkan dengan
tendangan adu pinalti dengan mempersiapkan 5 (lima) penendang di masing -
masing tim. Apabila masih sama kuat, maka dilakukan sudden death untuk
menentukan pemenang. Penendang untuk masing – masing tim merupakan pemain
yang masuk di dalam daftar pemain (pemain yang sedang bermain ataupun
pemain pengganti)
 Jika salah satu pemain mendapatkan kartu merah langsung atau 2 (dua) kartu
kuning dalam satu pertandingan maka pemain tersebut harus meninggalkan
lapangan, dan tim tersebut harus menunggu 2 (dua) menit untuk dapat memasukan
kembali 1 (satu) pemain pengganti.
 Keputusan wasit bersifat mutlak.
2. BALI LONTO CUP 2023 merupakan tournament futsal dengan kategori undangan
terbuka dengan 54 team dan setiap Team hanya membawa 12 pemain dan 2 Official
Team.
3. Seluruh rangkaian kegiatan ini dilaksanakan oleh panitia BALI LONTO CUP 2023
dimulai pada tanggal 6 Juli 2023 s.d selesai di lapangan futsal BALI LONTO FC.
Apabila terjadi
BALI LONTO CUP 2023
Force Majeure (hujan, teknis kondisi lapangan) saat berlangsungnya pertandingan,

maka pertandingan ditunda selama 30 (tiga puluh) menit dan panitia mengkondisikan
lapangan agar dapat dipergunakan Kembali. Jika dalam waktu tunggu tersebut, masalah
lapangan yang disebabkan force majeure belum juga dapat diatasi maka panitia
pelaksana dan peserta akan berembug untuk mencari jalan keluar atau solusi yang dapat
digunakan.
4. Pertandingan menggunakan system gugur, jadwal dilaksanakan dan ditentukan oleh
panitia pelaksana. Waktu pertandingan 2x20 menit waktu kotor. Memperebutkan juara 1,
juara 2, juara 3, dan Top Score.
5. Diharapkan untuk seluruh pemain atau beberapa perwakilan team dapat hadir saat technical
meeting, dan apabila tidak ada perwakilan team yang hadir maka dianggap memahami dan
menyetujui sepenuhnya peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia dan para
pemain/perwakilan team yang hadir sebagaimana mestinya.
6. Keputusan panitia dan wasit tidak dapat diganggu gugat. Keputusan ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan.
7. Hal – hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam peraturan pertandingan ini
akan ditetapkan dan disesuaikan oleh panitia.
BALI LONTO CUP 2023
PERATURAN TENTANG REGISTRASI DATA PEMAIN YANG TERDAFTAR DALAM

BALI LONTO CUP 2023
Team yang dapat mengikuti BALI LONTO CUP 2023 ini harus tunduk dan memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
1. Seluruh data pemain akan di verifikasi oleh panitia penyelenggara;
2. Data seluruh pemain dalam setiap team diserahkan ke panitia paling lambat tanggal 27
Juli 2023, dengan komposisi pemain sebagai berikut:
 5 pemain inti
 7 cadangan utama
3. Data seluruh pemain WAJIB disertai foto close – up (setengah badan)
dan DIANJURKAN melampirkan fotocopy kartu identitas penduduk (KTP) atau kartu Pelajar .
4. Data pemain yang tidak dilengkapi dengan berkas sesuai yang dijelaskan pada poin 3
dianggap TIDAK SAH.
5. Setelah data pemain dan kelengkapan identitas pemain diberikan kepada panitia, maka
TIDAK DAPAT dilakukan perubahan atau pergantian pemain yang terdaftar ataupun
penambahan slot pemain yang masih kosong.
 Contoh Untuk Pemain Dengan Jumlah 12, apabila salah satu tim
mendaftarkan hanya 5 pemain inti dan 7 cadangan utama dan sudah
diverifikasi oleh panitia, maka tidak dapat lagi mengajukan Pergantian
Atau Penambahan Pemain.
 Jika pemian yang di daftarkan Kurang dari slot pemain yang sudah
panitia tentukan, Contoh salah satu tim hanya mendaftarkan 6 pemain
(sudah termasuk cadangan) maka kami dari pihak panitia akan
mengunci/memverifikasi dengan jumlah pemain yang sudah di
daftarkan, maka tidak dapat lagi mengajukam pergantian atau
penambahan pemain.
6. Data pemain yang diserahkan kepada panitia bersifat TETAP dan tidak dapat dirubah
sampai turnamen BALI LONTO CUP 2023 berakhir.
7. Setiap tim WAJIB MENGISI FORM A1 – A2 – A3 yang telah disediakan oleh panitia.
BALI LONTO CUP 2023
PERATURAN TENTANG PERLENGKAPAN/ATRIBUT YANG DIGUNAKAN PEMAIN

DALAM PERTANDINGAN BALI LONTO CUP 2023
1. Setiap team diwajibkan memiliki sedikitnya 1 (satu) set jersey/seragam team.

2. Kaos/seragam team memiliki nomor punggung yang berbeda untuk 12 pemain.
3. Jika dalam suatu pertandingan team yang bermain saat itu memakai kaos/seragam team
yang sama atau hampir sama, maka team yang saat itu bertindak sebagai tamu (away) akan
memakai rompi yang disediakan oleh panitia. Tim yang bertindak sebagai tim home adalah
tim yang ada di sebelah kiri pada bagian pertandingan.
Contoh:
Jika pada bagan pertandingan tertulis
BALI LONTO FC vs Bamboo yellow FC
Maka tim yang bertindak sebagai tim home adalah BALI LONTO FC
4. Seluruh pemain wajib memakai perlengkapan standar bermain futsal:
a. Kaos kaki Panjang selutut (1 team untuk warna kaos kaki dianjurkan satu warna,
kecuali kipper yang boleh menggunakan warna lain atau mengikuti warna team)
b. Sepatu futsal yang aman
c. Pelindung tulang kering (shinguard/deker)
5. Setiap pemain yang memasuki lapangan harus mengikuti aturan yang tertuang pada pasal
4, dan apabila pemain yang memasuki lapangan melanggar aturan pasal 4 poin (a) akan
diberikan sanksi berupa kartu kuning.
6. setiap pemain dilarang menggunakan aksesoris berupa gelang, kalung, anting – anting dan
cincin.
BALI LONTO CUP 2023
PERATURAN TENTANG SANKSI DAN HUKUMAN YANG BERLAKU DI BALI LONTO

CUP 2023
1. Pelanggaran yang menyebabkan hukuman kartu kuning oleh wasit dikenai denda sebesar
Rp 20.000 dan kartu merah Rp 50.000
2. Setiap team yang akan bertanding, sebelum bermain menyerahkan uang jaminan sebesar
Rp 150.000 dan disimpan Oleh Panitia Pelaksana (uang jaminan akan di kembalikan
bilamana Tim Sudah sah di nyatakan KALAH/GUGUR)
3. Setiap peserta dari anggota team, official team, dan supporter/pendukung Team
yang menimbulkan suasana kacau, keributan, perkelahian, perusakan di area
Balai Banjar Dusun 5 / Fasilitas Lapangan Futsal, Tindakan tidak sportif, dan
Tindakan Yang Melanggar Hukum. Kedua Team yang masih dalam waktu
bertanding akan dikenakan sanksi diskualifikasi
EX : BALI LONTO A vs BALI LONTO B, Jika terbukti BALI LONTO A Menimbulkan
Seperti yang di jelaskan pada poin 3 di atas, Kedua Team yang masih dalam waktu
bertanding akan dikenakan sanksi diskualifikasi
4. Setiap team yang dengan sengaja tidak hadir dinyatakan KALAH/GUGUR.
5. Setiap team wajib mentaati jadwal/waktu kick off yang diberikan panitia. Kick off akan
diusahakan dilakukan tepat waktu sesuai jadwal yang diberikan. Kick off dapat terlambat
apabila terjadi Force Majeure (hujan/teknis lainnya) atau kendala yang tidak dapat
diprediksi oleh panitia dan bukan karena keterlambatan team.
6. Batas waktu tunggu team yang akan bertanding maksimal 10 menit.
7. Apabila salah satu team telah melanggar batas waktu tunggu 10 menit, kemudian dalam
waktu 5 menit setelahnya tim belum juga datang maka lawan akan mendapatkan
keunggulan 1 gol. Begitu seterusnya hingga waktu babak pertama selesai dan apabila
babak kedua belum kunjung datang, tim tersebut akan di nyatakan walk out (WO).
8. Apabila dalam waktu tunggu 10 menit tersebut, tim yang berjumlah minimal 3 orang (1
kiper 2 pemain) tidak memasuki lapangan pertandingan, maka akan dimulai waktu
perhitungan sanksi berupa 1 gol setiap 5 menit untuk tim lawan.
9. Toleransi tidak berlaku untuk menunggu pemain mempersiapkan atribut/perlengkapan
bertanding (mempersiapkan seragam, memakai sepatu, dan perlengkapan lainnya). Sanksi
BALI LONTO CUP 2023
10. waktu keterlambatan berakhir apabila pemain masuk ke lapangan pertandingan (jumlah pemain
minimal 3 yaitu 1 kiper 2 pemain)

BL X Lubak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BL X Lubak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA TURNAMEN FUTSAL

BALI LONTO CUP 2023

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

…………… Juli, 2023

SURAT PERNYATAAN TIM FORM A2-1

Yang bertanda tangan dibawah ini:

……… Juli, 2023

SURAT PERNYATAAN TIM FORM A2-2

Yang bertanda tangan dibawah ini:

…………. .Juli, 2023

SURAT PERNYATAAN FORM A2-3

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Seputih Mataram, ……… Juli 2023

2. Kadek candra Wirata agung,25 september 2003

3. Mang weda Wirata agung,16 juni 2004

4. Mangku dinata Wirata agung,16 maret 2001

5. Dek nik Wirata agung,

6. Putu Darma agung,6 maret 2004

7. Wayann karnadi Darma agung,10 november 2004

8. Bagus wira Wirata agung,21 juni 2006

9. Komang evan Wirata agung,11 mei 2005

10. Rendi pangalila Mataram jaya,18 desember 2003

FOTO PEMAIN & OFFICIAL BALI

Nama:adi saputra Nama:kadek candra Nama:dek nik Nama:mang weda

No Punggung: No Punggung: No Punggung: No Punggung:

Nama:wayan karnadi Nama:putu Nama:rendi pangalila Nama:komang evan

No Punggung: No Punggung: No Punggung: No Punggung:

Nama: Nama:mangku dinata Nama:bagus wira Nama:

No Punggung: No Punggung: No Punggung: No Punggung:

Nama:adi saputra No. punggung: Nama:bagus wira No.Punggung:

Nama:kadek candra No.Punggung: Nama:Rendi pangalila No. Punggung:

Nama:waan karnadi No.punggung: Nama:mang weda No.punggung:

Nama:mangku dinata No. punggung: Nama:putu mahendra No.Punggung:

Nama:komang evan No.Punggung: Nama: No. Punggung:

Nama: No.punggung: Nama: No.punggung:

Force Majeure (hujan, teknis kondisi lapangan) saat berlangsungnya pertandingan,

PERATURAN TENTANG REGISTRASI DATA PEMAIN YANG TERDAFTAR DALAM

PERATURAN TENTANG PERLENGKAPAN/ATRIBUT YANG DIGUNAKAN PEMAIN

1. Setiap team diwajibkan memiliki sedikitnya 1 (satu) set jersey/seragam team.

PERATURAN TENTANG SANKSI DAN HUKUMAN YANG BERLAKU DI BALI LONTO

Anda mungkin juga menyukai