PANITIA

PIALA BERGILIR MUSPIKA KE- II

KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

Sekretariat : Jl. Jamin Ginting Km. 10,5 Medan Telp. 082163733339 - 085262622256

FORMULIR PENDAFTARAN
PIALA BERGILIR MUSPIKA KE – II
KECAMATAN MEDAN TUTUNGAN
TAHUN 2023

CABANGA OLAHRAGA
FUSTAL
TINGKATAN : SMP/SMA/MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :
Nama Penanggung Jawab :
No Telepon Guru/Wali Kelas :
Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan TIM kami untuk mengikuti Piala
Bergilir Muspika Ke II Kec. Medan Tuntungan Tahun 2023 dengan memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1) Mengirim 1 Tim Beranggotakan Maksimal 12 Orang Dan 2 Orang Official Beserta Biodata
Yang Jelas.
2) Mentaati Semua Peraturan, Sistem Dan Jadwal Pertandingan Yang Telah Dan Akan
Ditetapkan Oleh Pihak Panitia Penyelenggara.
3) Menjaga Sportifitas, Ketertiban Dan Bertanggungjawab Atas Perilaku Dari Seluruh Anggota
Tim Dan Supporter Selama Penyelenggaraan Piala Bergilir Muspika Kecamatan Medan
Tuntungan Tahun 2023.
4) Dalam Mendaftarkan Pemain, Kami Telah Memahami Persyaratan Yang Telah Ditetapkan
Panitia.
Medan, Oktober 2023
Penanggung Jawab TIM

..................................................
 PANITIA
PIALA BERGILIR MUSPIKA KE- II
KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

Sekretariat : Jl. Jamin Ginting Km. 10,5 Medan Telp. 082163733339 - 085262622256

SURAT PERNYATAAN TIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

Nama Penanggung Jawab :
No Telepon Guru/Wali Kelas :

Menyatakan dengan ini Sekolah/Perguruan Tinggi …………………………...... Bahwa Kami

Menyetujui Semua Peraturan yang ada Di Tecnichal Meeting, Jika Tim Kami Tidak Hadir Dalam
Tecnichal Meeting, Maka Kami Menyetujui Semua Hal Yang Diatur Dalam Tecnichal Meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan-ketentuan diatas.

Medan, Oktober 2023

Penanggung Jawab TIM Panitia Piala Bergilir MUSPIKA

Tahun 2023

................................................ . ...........................................................
 PANITIA
PIALA BERGILIR MUSPIKA KE- II
KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

Sekretariat : Jl. Jamin Ginting Km. 10,5 Medan Telp. 082163733339 - 085262622256

DATA OFFICIAL DAN PESERTA

NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI :

NAMA PENANGGUNG JAWAB :

NO TELPON :

NO NAMA PEMAIN TEMPAT/TANGGAL LAHIR NO PUNGGUNG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NO NAMA OFFICAL KETERANGAN

1
2

Medan, Oktober 2023

Penanggung Jawab TIM

..................................................
 PANITIA
PIALA BERGILIR MUSPIKA KE- II
KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

Sekretariat : Jl. Jamin Ginting Km. 10,5 Medan Telp. 082163733339 - 085262622256

FOTO
OFFICIAL DAN PESERTA
1. PESERTA

NAMA : NAMA : NAMA :

NO PUNGUNG : NO PUNGUNG : NO PUNGUNG :

NAMA : NAMA : NAMA :

NO PUNGUNG : NO PUNGUNG : NO PUNGUNG :

NAMA : NAMA : NAMA :

NO PUNGUNG : NO PUNGUNG : NO PUNGUNG

:
 PANITIA
PIALA BERGILIR MUSPIKA KE- II
KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

Sekretariat : Jl. Jamin Ginting Km. 10,5 Medan Telp. 082163733339 - 085262622256

2. OFFICIAL

NAMA : NAMA :

Medan, Oktober 2023

Penanggung Jawab TIM Panitia Piala Bergilir MUSPIKA

Tahun 2023

................................................ . ...........................................................
 PANITIA
PIALA BERGILIR MUSPIKA KE- II
KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

Sekretariat : Jl. Jamin Ginting Km. 10,5 Medan Telp. 082163733339 - 085262622256

A. PERATURAN PERTANDINGAN
1) Peraturan permainan futsal berpedoman pada peraturan Badan Futsal Nasiona (BFN).
2) Sistem yang digunakan adalah sistem gugur/knock out.
3) Waktu pertandingan adalah 2x15menit bersih dengan waktu istirahat 5 menit dan time out 1
menit. Apabila hasil pertandingan draw/seri maka akan di lanjutkan dengan tendangan
pinalti dengan 3 penendang dari masing-masing tim. Apabila masih terjadi seri, maka akan
dilakukan coin toss dan pemenang berhak memilih untuk menjadi penendang atau menjadi
penjaga gawang dalam 1 kali tendangan pinalti.

B. PERATURAN UMUM
1) Setiap tim terdiri dari 12 pemain (Siswa, SMP, SMA dan Mahasiswa) dan 2 official
2) Seluruh pemain dalam satu tim berasal dari Sekolah dan Perguruan Tinggi dengan Tingkat
yang sama
3) Pemain yang di perkenankan mengikuti pertandingan adalah Siswa, SMP, SMA dan
Mahasiswa yang masih aktif dalam Sekolah dan Perguruan Tinggi tersebut
4) Setiap TIM membawa kostum, Baju Olahraga Sekolah dan Perguruan Tinggi dengan logo
sekolah dan Bacaan nama sekolah dan pergurungan tinggi berwarna terang
5) Setiap pemain hanya menggunakan 1 nomor punggung hingga kompetisi berakhir
6) Setiap pemain wajib menggunakan pelindung tulang kering dalam tiap pertandingan yang
kelayakannya akan di nilai oleh wasit
7) Setiap pemain dilarang menggunakan benda apapun berbahan logam (kalung atau anting)
8) Setiap pemain wajib menjaga ketertiban dan keamanan selama bertandingan di dalam
maupun diluar lapangan dan menjunjung nilai fairplay selama kompetisi berlangsung
9) Setiap pemain dilarang melakukan provokasi berlebihan kepada pemain lawan ataupun
supporter, apabila hal tersebut terjadi wasit berhak memberikan kartu kepada pemain yang
bersangkutan
10) Setiap pemain dilarang dengan sengaja mencederai pemain lawan.
11) Denda Kartu:
a) Kartu Kuning Rp 15.000
b) Kartu Merah Rp 25.000
12) Official tim wajib menyerahkan Line up pemain dan Kartu Mahasiswa maksimal 10 menit
dari jadwal kick off
13) Tiap tim harus hadir di tempat pertandingan 20 menit dari jadwal kick off, apabila telat 5
menit dari waktu kick off maka tim tersebut di anggap gugur
14) Jumlah gol pada pertandingan W-O adalah 3-0 untuk pihak pemenang
15) Tim yang membuat kerusuhan akan didiskualifikasi seraca sepihak oleh panitia
16) Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat di ganggu gugat
 PANITIA
PIALA BERGILIR MUSPIKA KE- II
KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

Sekretariat : Jl. Jamin Ginting Km. 10,5 Medan Telp. 082163733339 - 085262622256

C. PERSYARATAN LOMBA
1) Setiap tim terdiri dari 12 pemain (Siswa, SMP, SMA dan Mahasiswa) dan 2 official
2) Setiap Sekolah dan Perguruan Tinggi diperbolehkan mengirimkan lebih dari 1 tim futsal
putra dan maksimal 2 tim
3) Setiap institusi wajib menggunakan kostum yang seragam dan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4) Pemain yang di perkenankan mengikuti pertandingan adalah Siswa, SMP, SMA dan
Mahasiswa yang masih aktif dalam institusi tersebut
5) Setiap tim wajib mengumpulkan:
a) Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar (setiap pemain dan official, dibelakang
foto ditulis nama dan asal sekolah dan perguruan tinggi) yang merupakan foto terbaru.
b) Surat Pengantar Dari Kepala Sekolah Dan Pimpinan Perguruan Tinggi
c) Fotocopy Biodata Rapot
6) Semua persyaratan wajib dikumpulkan terakhir saat Technical Meeting.
7) Technical Meeting diadakan pada Tanggal 18 Oktober 2023 Di Aula Kantor Camat Medan
Tuntungan pada Pukul 10.00 Wib (Wajib datang maksimal 2 orang) karena akan diadakan
pengundian untuk menentukan jadwal pertandingan
8) Bukti pendaftaran harus dibawa pada saat Technical Meeting
9) Setiap tim harus datang 30 menit sebelum jadwal pertandingan dimulai untuk melakukan
Registrasi
10) Penyerahan hadiah pemenang diserahkan pada Hari Sumpah Pemuda Pada Tanggal 28
Oktober 2023
11) Untuk pekembangan lebih lanjut akan kita Umumkan di Group Whanstap PESERTA PIALA
BERGILIR MUSPIKA KE – II KEC. MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2023
 PANITIA
PIALA BERGILIR MUSPIKA KE- II
KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

Sekretariat : Jl. Jamin Ginting Km. 10,5 Medan Telp. 082163733339 - 085262622256

TECHNICAL MEETING

Setiap peserta yang terdaftar wajib mengirimkan perwakilan maksimal 2 (dua) orang untuk
menghadiri pertemuan teknis yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 18 Oktober 2023
Waktu : 10.00 s/d selesai
Tempat : Aula Kantor Camat Medan Tuntungan

Lain-Lain
1. Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat diganggu gugat
2. Peserta diwajibkan untuk selalu menjaga kebersihan di lingkungan dan menjaga barang
barang pribadi selama apabila terjadi kehilangan, panitia tidak bertanggung jawab atas
kehilangan tersebut
3. Para pendukung diharapkan menjaga ketertiban dan tidak mengganggu seluruh jalan lomba
diperbolehkan untuk mendukung Sekolah dan Perguruan Tinggi masing-masing asalkan
menunjukan tindakan sportif dan positif
4. Sanksi didiskualifikasi akan dikenakan jika pserta atau pendukung terbukti melakukan
keonaran serius
5. Peraturan lainnya yang belum tertera akan dibahas pada pertemuan teknis
6. Untuk keterangan lebih lanjut, harap menghubungi Panitia