PROPOSAL UKT SABUK PUTIH

RANTING SUMBERBARU
TAHUN 2023
 A. Latar Belakang
Ilmu seni beladiri pencak silat merupakan warisan leluhur bangsa Indonesia
yang harus dikembangkan dan dibudayakan kepada generasi muda bangsa
Indonesia serta seluruh lapisan masyarakat didunia
Pencak organisasi didirikan pada tanggal, 27 Agustus 1927 di Kabupaten
Lumajang oleh Mayor Jendral Imam Suja’i
B. Dasar
A. Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga Pencak Organisasi (
AD/ART )
B. Program rutin kegiatan UKT secara serentak Pencak Organisasi
Indonesia
C. Keputusan pengurus pusat musyawarah kegiatan UKT serentak tahun
2023
D. Keputusan pengurus ranting Sumberbaru pada musyawarah yang
dilaksanakan Tanggal, 01 Oktober 2023
C. Maksud dan Tujuan
A. Kegiatan ini adalah sarana untuk mengevaluasi selama mengikuti
kegiatan latihan secara rutin
B. Tujuan kegiatan untuk memberi semangat kepada para anggota Pencak
Organisasi karena diperhatikan hak dan tujuannya

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan ujian kenaikan tingkat sabuk putih Ranting Klampokarum dilaksanakan
pada:
- Hari : Sabtu dan Minggu
- Tanggal : 23-24 Desember 2023
- Jam : 14.00 s/d Selesai

- Tempat : Balai Desa Yosorati

IV. PERSYARATAN
- Membayar uang pendaftaran Rp. 200.000
- Foto copy akta jelahiran 1 lembar
- Foto Ukuran 3x4 3 lembar memakai seragam PO Beground merah
- Mengisi formulir pendaftaran
- Membawa surat ijin orang tua
 SUSUNAN PANITIA

➢ Ketua : Bahrul Rosi Lukman Hakim

➢ Dewan Pendekar : Moh Soleh
➢ Dewan Kehormatan : Siswantoro S.pd
➢ Penanggung Jawab : Farir Sugiono
Kusriwanto

➢ Sekeretariat : Lalu M Rocky

➢ Bendahara : Makmur Suryanto
➢ Humas : Krisna
➢ Tim Penguji : Senior sabuk kuning dibantu oleh asisten sabuk
hijau
➢ Tim Konsumsi : Ibu Fira
Indri
Dona
Oja
➢ Dokumentasi : Friday Rio
Rian Tanggul
➢ IT : Varis Maulana
Ahmad Fauzan
Nailatul Karomah
Nova
➢ Peralatan : Farhan Hermanto
Ayu Puspita Sari
Wilda Amelia
Bahri
➢ Perlengkapan : Rizki K
Hariel
➢ Keamanan : Sofwan Fadhilah
Fahmi Soleh
Putri Amanda Agustin
Rendra
Sibat
Riski Sadengan
➢ Pembantu Umum : Kholik
Firman
Sofyan
Rian Sadengan
 SUSUNAN ACARA
NO NAMA ACARA WAKTU HARI
1 Kehadiran Peserta 13.00 – 14.00
2 Upacara Pembukaan 14.00 – 14.30
3 Ishoma 14.30 – 15.15
4 Pemanasan 15.15 – 15.30 Sabtu, 23 Desember
5 Materi Dasar 15.30 – 17.00 2023

6 Ishoma 17.00 – 19.00

7 Materi & Nomor PO 19.00 – 21.30
8 Sejarah PO 21.30 – 23.00
9 Jurid Malam 23.00 – 03.00
10 Istirahat 03.00 – 05.00
11 Sholat subuh & Sarapan Pagi 05.00 – 07.00
12 Pemanasan & Fisik 07.00 – 08.30
13 Praktek Nomor 08.30 – 11.30 Minggu, 24
Desember 2023
14 Ishoma & Sarapan Siang 11.30 – 12.30
15 Uji Mental 12.30 – 13.30
16 Uji Kelulusan 13.30 – 16.00
Upacara Penutup & Penyerahan
16.00 – 17.00
17 Sabuk
PERSYARATAN
1. Foto Copy Ijazah/KK/Akta Kelahiran (bagi Sabuk Putih)
2. Foto 3x4 3 lembar Background Merah (menggunakan seragam PO)
3. Mengisi formulir pendaftaran
4. Surat Ijin Orang Tua
5. Biaya Penfaftaran :
• Sabuk Putih Rp. 200.000,-

TEKNIS PELAKSANAAN
1. Pendaftaran
1. Pendaftaran dapat dimulai sejak tanggal 27 September s.d 18 Desember
2023
2. Seluruh biaya pendaftaran diserahkan kepada Bendahara
Makmur Suryanto : 0813-5865-6645

RINCIAN BIAYA
NO KETERANGAN @ JML TOTAL

1 Kontribusi ke Pusat 20.000 1 20.000

2 Kontribusi ke Cabang 30.000 1 30.000

Kontribusi ke Ranting 50.000 1 50.000

3 Sabuk 50.000 1 50.000

4 Sertifikat 5000 1 5000

5 KTA 10.000 1 10.000

6 ATK 100.000 1 100.000

7 Nomor Peserta/ ID Card 5000 1 5000

8 Konsumsi Peserta, penguji dan 15.000 2 30.000

panitia

9 Konsumsi Pembukaan 20.000 10 200.000

10 Cofee Break 10.000 2 20.000

11 Honor Penguji 200.000 3 600.000

12 Honor Petugas/ asisten penguji 75.000 5 375.000

13 Honor Panitia 75.000 5 305.000

14 Jumlah = 1.800.000
 FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta Ujian Kenaikan Tingkat (UKT)
Sabuk
Putih yang diselenggarakan pada tanggal, 23-24 Desember 2023 di Ranting
Sumberbaru :
Nama : .......................................................
Tempat Tgl. Lahir : .......................................................
Dari Ranting : .......................................................
No. HP : .......................................................

Selama pelaksanaan kegiatan saya akan mengikuti atas petunjuk dan saran dari Tim
Penguji dengan baik dan tertib.

..............,..............2023

Pendaftar

(...................................)
 SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : .......................................................
Alamat : .......................................................
No. HP : .......................................................

Orang Tua dari yang bernama

Nama : .......................................................
Tempat Tgl. Lahir : .......................................................
Alamat : .......................................................
No. HP : .......................................................

Mengijinkan kepada putra/putri saya, yang namanya tercantum diatas untuk

mengikuti
Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) sabuk putih yang di selenggarakan pada tanggal, 23-
24 Desember 2023 di Balai Desa Yosorati Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember. Demikian surat ijin orang tua ini saya berikan agar dilaksanakan dengan
sebaik- baiknya.

..............,..............2023
Orang Tua

(...................................)